Le blocage d’Ormuz et la santé mondiale

Frédéric Worms

Je suis heureux de vous accueillir, au nom de l’École normale supérieure, pour cette soirée du Grand Continent, dont le titre a changé plusieurs fois, comme je le préciserai, et qui se situe à l’intersection de plusieurs projets et institutions. Cet après-midi, nous avons eu l’honneur d’accueillir à l’ENS, en collaboration avec le Comité consultatif national d’éthique présidé par Jean-François Delfraissy, une étape majeure des États généraux de la bioéthique. Le comité organise, en collaboration avec diverses institutions spécialisées dans la santé, de grandes institutions de la République et des institutions de recherche et d’enseignement multidisciplinaire, des débats et des séminaires de recherche sur des thèmes qui seront abordés lors des États généraux de la bioéthique. Ces débats sont destinés à nourrir la future loi de bioéthique, qui est renouvelée tous les cinq ans. Ce n’est pas une variabilité anecdotique, mais plutôt une prise en compte des grands enjeux du moment, des nouveaux enjeux issus des techniques scientifiques ainsi que des grandes questions de société relatives à la bioéthique. 

Comment les tensions très fortes entre la survie, dont le médecin est chargé, et le respect des droits et du consentement du patient, qui peuvent entrer en conflit avec les autres enjeux éthiques, se manifestent-elles dans le domaine de la santé publique, de manière à prendre en compte les enjeux collectifs ? La santé publique, ce sont également les causes collectives de la maladie et les systèmes de santé collectifs qui peuvent entrer en crise, comme cela a été le cas pendant la pandémie. Ces enjeux redoublent donc les tensions entre les enjeux éthiques que sont le sauvetage de vies et le respect des libertés, des enjeux que nous avons tous connus pendant la pandémie. 

Cette table ronde, organisée avec le Grand Continent, devait élargir la question de la santé individuelle et de la santé publique à la santé mondiale, qui désigne aujourd’hui la prise en compte des causes collectives des pathologies en incluant les dimensions de « One Health », de la santé mondiale et planétaire, avec toutes les causes collectives de pathologies humaines. In fine, ce sont les vivants individuels qui meurent ou qui sont sauvés.

Ce qui m’a frappé, c’est le changement de titre de cette soirée co-organisée. Comment cette intersection avec la santé mondiale est-elle devenue une intersection avec la géopolitique mondiale ? Le premier titre de cette table ronde était « Santé mondiale, crise des techniques et états généraux de la bioéthique ». Il s’agissait d’un titre provisoire de travail. Le deuxième titre était « Santé mondiale et géopolitique : les enjeux du moment ». Le titre définitif est « La crise du détroit d’Ormuz et la santé mondiale ». Cela signifie, en somme, le resserrement d’enjeux mondiaux qui concernent toute la planète, tous les vivants dans chaque société, et qui se produisent à des moments de crise extrême, lors d’événements géopolitiques qui affectent la santé et devraient également nous alerter pour cette raison. 

Il est également extrêmement significatif que des chercheurs en santé mondiale et en santé publique côtoient des acteurs de la géopolitique et du développement. Aujourd’hui, il est impossible de séparer les dimensions de la prévention globale, de la recherche approfondie et de la prise en compte des crises événementielles. Comment prévenir les crises ? Comment les crises nous ébranlent-elles tout en nous rappelant à nos devoirs ? 

Cette crise, comme les autres, doit nous rappeler que la santé mondiale est au cœur de tous nos problèmes : environnementaux, économiques, politiques, voire guerriers. Prenons donc les événements qui se produisent aujourd’hui dans le monde au sérieux, qu’il s’agisse de crises militaires, diplomatiques ou géopolitiques. Mais n’oublions pas que la toile de fond, c’est la vie humaine. 

Le panel constitué avec le Comité d’éthique, le Grand Continent et l’École normale supérieure a constamment ces dimensions d’événements et de structures collectives à l’esprit pour y faire face. Grâce à eux, nous ne sommes pas totalement perdus et nous pouvons nous orienter.

Mathieu Lamiaux

Il existe plusieurs définitions de la santé mondiale, mais celle qui est retenue concerne les facteurs de maladies qui ne peuvent être gérés qu’à l’échelle internationale. Les maladies, les virus et les moustiques ne respectant pas les frontières, une collaboration entre tous est nécessaire. 

Au début, j’étais un peu surpris par le lien entre le détroit d’Ormuz et la santé mondiale, car peu de médicaments transitent par ce détroit. Cependant, les systèmes de santé de la région, déjà fragilisés, se retrouvent sous une pression supplémentaire alors qu’ils sont déjà sous tension. Le système tient à seulement quelques fils. Un problème logistique ou une hausse du prix du pétrole ou du transport peut complètement changer la donne pour ces systèmes déjà fragilisés. 

L’image d’un détroit bloqué qui met en péril la vie de millions de patients n’est pas nouvelle. On l’a déjà vu au XIVe siècle. La peste est arrivée par les voies commerciales et, dès cette époque, Venise a mis en place les premières quarantaines. En 1851, la première conférence sanitaire internationale a lieu à Paris pour traiter du choléra, une maladie qui voyage avec le commerce. C’est de cette prise de conscience que la santé mondiale est née : les échanges commerciaux transportent les épidémies et la coopération sanitaire n’est pas qu’une idée généreuse. Certains diront même qu’elle est mise en place pour permettre ces échanges commerciaux. 

Aujourd’hui, tout cela est remis en cause. Notre conviction est qu’il ne s’agit pas d’une crise de plus, mais d’un changement majeur que nous décrivons dans notre article. Pour le comprendre, il faut d’abord savoir d’où l’on vient. 

Si l’on remonte à 1948, à la création de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), on constate que même à cette époque, ce n’est pas de l’idéalisme, mais une nécessité. Le monde sort de la guerre épuisé et convaincu que les pandémies et la malnutrition ne peuvent être combattues que collectivement. Dans les années 1990 et 2000, on assiste à ce qu’on pourrait appeler l’âge d’or de la santé mondiale. De nouvelles institutions apparaissent alors aux côtés de l’OMS, comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’Alliance pour les vaccins (GAVI), Unitaid ou encore les Partenariats de développement de produits (PDPs). Les résultats sont évidents, grâce à des financements beaucoup plus importants et à une mobilisation politique beaucoup plus marquée : en une génération, l’espérance de vie augmente de 10 ans, la mortalité maternelle est réduite de moitié et 15 millions de personnes sont mises sous traitement antirétroviral.

La santé mondiale se porte donc bien, mais il y avait déjà, à l’époque, un certain nombre de failles : de nombreux acteurs, des financements de plus en plus ciblés, une autonomie stratégique limitée pour les institutions et une souveraineté réduite pour les pays bénéficiaires. Enfin, il existe une tension jamais résolue entre les programmes verticaux et le renforcement des systèmes de santé. 

En 2025, l’administration Trump retire les États-Unis de l’OMS, suspend le Plan présidentiel d’urgence pour la lutte contre le sida (PEPFAR) et démantèle en partie l’USAID, l’agence de coopération internationale américaine qui est le plus important pourvoyeur de fonds pour l’aide internationale. Il faut savoir que les grandes institutions recevaient environ un tiers de leur budget des États-Unis.

Le choc est immédiat, mais réduire la crise de la santé mondiale uniquement à l’administration Trump serait une erreur. Plusieurs dynamiques sont en effet à l’œuvre : un ralentissement économique et une montée des conflits armés qui incitent de nombreux États à arbitrer entre les budgets de la défense et de la santé. On observe également une fragmentation économique, avec un renforcement du protectionnisme, du bilatéralisme et des blocs régionaux. Vous avez peut-être entendu parler de ces accords que le gouvernement américain signe avec des gouvernements africains, de véritables accords transactionnels. Nous ne sommes plus du tout dans le cadre de l’aide publique au développement. D’autres pays le faisaient depuis longtemps. La Chine, par exemple, a toujours eu des accords très bilatéraux fondés sur des prêts de manière transactionnelle.

Au total, ce sont entre 50 et 70 milliards qui sont en jeu, soit environ un tiers de l’aide publique internationale, ce qui met le système sous tension. Ces chiffres ont un coût documenté. Une étude récemment publiée dans la revue The Lancet Global Health indiquait qu’on pourrait enregistrer jusqu’à 23 millions de décès supplémentaires d’ici 2030, dont 5 millions d’enfants. Même dans les scénarios les plus conservateurs, on parle de 9 millions de décès, ce qui a un impact direct sur les populations. 

Autre conséquence, assez inattendue : le rôle de la science. La pandémie de la COVID-19 a montré que la science pouvait progresser très rapidement, notamment grâce aux vaccins à ARN messager, aux thérapies géniques et à l’intelligence artificielle. Jamais les outils n’ont été aussi puissants. Pourtant, la science est de plus en plus contestée, marginalisée et instrumentalisée. Face à cela, la coopération est indispensable, car les menaces sanitaires ne connaissent pas de frontières. Le détroit d’Ormuz nous le rappelle. Une rupture logistique quelque part entraîne des ruptures dans de nombreux endroits dans le monde. La coopération en matière de santé n’est pas seulement une question de solidarité ; il y a bien entendu aussi des intérêts en jeu. La pandémie de Covid-19 a coûté plusieurs milliers de milliards de dollars. Aucune mesure préventive n’aurait pu atteindre ces coûts.

La santé ne peut pas être envisagée de manière isolée. Climat, nutrition, environnement, inégalités : tout est lié. Le concept « One Health » n’est pas qu’un slogan, c’est une réalité opérationnelle. C’est la raison pour laquelle nous avons imaginé, dans notre article, un certain nombre de scénarios sur ce qui pourrait se produire. Nous sommes convaincus que le multilatéralisme et la protection de ce principe, qui vise à une coopération entre les États pour répondre à des défis communs, sont essentiels. Les institutions et l’architecture actuelles ne sont que des instruments. Nous pouvons bien sûr réformer les instruments, mais pas abandonner le principe. De plus, cette gouvernance ne peut se construire sans les citoyens. La santé mondiale a longtemps été l’affaire des États et des experts. Dans un monde marqué par la défiance, sa légitimité dépend de sa capacité à s’ancrer dans des processus démocratiques, transparents, avec la participation des sociétés civiles et la redevabilité envers les populations.

Jean-François Delfraissy

La place du citoyen dans la construction même de l’aide multilatérale, et en particulier lors de la création du Fonds mondial, a été voulue et pensée de manière à ce qu’il y ait une voix citoyenne au sein des processus de décision et de gouvernance. Ce qui n’est pas le cas dans toutes les institutions internationales. Cela a été fait à l’époque du VIH, quand il y avait une porte d’entrée qui allait de soi. Cette participation est désormais acceptée, mais il s’agit d’une chose fragile.

La santé mondiale et le multilatéralisme dans ce domaine ont longtemps reposé sur un mode de financement très particulier : un financement assuré par les grandes démocraties, les démocraties européennes et les États-Unis, qui fournissaient jusqu’à plus d’un tiers de l’aide internationale. Tout cela reposait finalement sur une décision politique prise au plus haut niveau. 

En France, ce sont des décisions qui ont été prises et poussées par un certain nombre de scientifiques, avec l’aide d’associations de patients, et qui ont été entérinées par une décision politique au plus haut niveau de l’État, en particulier par Jacques Chirac. Il y avait bien sûr, dans le budget voté chaque année par le Parlement, une ligne pour financer l’aide au développement. On est là dans un processus parlementaire, où l’on écoute, via les voix des députés et des sénateurs, une vision partagée. Les citoyens français n’ont jamais été très impliqués dans la compréhension de l’importance de cette aide. Ce qui fait qu’aujourd’hui, on se retrouve avec cette situation, initiée par Trump 2, mais poursuivie en France par une restriction majeure des financements de l’aide au développement. Tout cela se passe dans un climat d’indifférence générale, car les citoyens ne se mobilisent pas. De plus en plus de citoyens se demandent pourquoi leurs impôts financeraient l’aide publique au développement, alors qu’ils n’arrivent pas à obtenir une consultation ophtalmologique dans un délai raisonnable. On ne peut pas leur en vouloir de penser ainsi.

Cette aide publique au développement a été décidée par des personnalités très influentes à Paris, à Genève, à New York, à l’échelle internationale. Toutefois, ils n’ont pas suffisamment pris conscience qu’un financement d’un certain niveau, sur une durée et une portée longues, devait à un moment donné faire l’objet d’une explication et d’une discussion avec les citoyens, afin qu’ils puissent également faire leur choix et ne pas le percevoir comme quelque chose qui leur est imposé par une pseudo-élite.

Stéphanie Tchiombiano

On a tendance à considérer que le deuxième mandat de Donald Trump a été un véritable coup de tonnerre et qu’il a fragilisé l’édifice multilatéral, comme si les États-Unis avaient toujours été un acteur multilatéral de premier plan auparavant. Or, ce qu’on voit bien, c’est qu’en réalité, quand on replace les décisions récentes de Donald Trump dans une histoire beaucoup plus longue, on se rend compte qu’il y a une tendance ancienne, à la fois au bilatéralisme et à un virage conservateur très clair, qui est aujourd’hui réaffirmé. Il est donc intéressant de réfléchir à ces questions en prenant en compte le temps long, plutôt que de se laisser tétaniser et paniquer par l’actualité. 

Je voudrais donc revenir sur trois éléments : le désengagement financier, notamment américain, le rejet du multilatéralisme, qui est aujourd’hui extrêmement important, et la dimension idéologique de ce deuxième mandat.

Concernant le premier point, il est vrai qu’il est difficile d’effectuer des analyses, car les décisions américaines sont constamment contredites par des décisions de justice ou par le Congrès, qui remet en question les décisions politiques. Pourtant, de manière générale, il y a eu une décision américaine légitime de supprimer les principaux outils de financement de l’aide internationale en matière de santé, notamment l’USAID et le PEPFAR, le grand programme multilatéral américain de lutte contre le sida. Les États-Unis ont également décidé de se retirer de GAVI, l’Alliance mondiale pour les vaccins, un instrument multilatéral extrêmement important. Il y a également eu une décision de diminuer le financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, instrument essentiel de financement mondial. Il y aura donc évidemment une diminution du financement américain, qui représente une part importante du financement de l’aide internationale. On estime que cela représente environ 30 à 40 %. 

Cependant, en parallèle de cette diminution de l’engagement multilatéral des États-Unis, une nouvelle stratégie de santé mondiale a été mise en place : l’« America First Global Health Strategy ». Celle-ci a donné lieu à la signature de conventions bilatérales avec une vingtaine de pays à l’heure actuelle. Les accords ont été conclus quasiment chaque semaine, à un rythme très rapide. Pour contrebalancer son désengagement du multilatéralisme, le gouvernement américain signe donc directement des conventions avec un certain nombre de pays, leur forçant la main d’une certaine manière, et négocie avec eux des marchés financiers, un accès aux ressources minières et naturelles de manière très claire. On assiste donc à une modification de la façon dont le leadership américain se positionne sur la scène mondiale. Ce qui est intéressant, c’est que malgré tout, les États-Unis restent particulièrement influents sur le plan financier. Le bailleur américain restera absolument central dans le financement de la santé mondiale. On ne peut pas dire qu’ils se retirent de la santé mondiale, ce qui était une crainte pour beaucoup d’entre nous au moment de l’arrivée de Donald Trump à la tête des États-Unis. 

En ce qui concerne le rejet du multilatéralisme, on peut considérer que les États-Unis ont toujours été à l’origine de cette tendance, tout en ayant une approche bilatérale extrêmement forte. D’ailleurs, en matière de lutte contre le sida, les États-Unis ont très rapidement financé le Fonds mondial, mais surtout, ils ont mis en place un dispositif financier appelé PEPFAR (Programme présidentiel pour la lutte contre le VIH/sida), qui s’est toujours révélé crucial. Cette dimension bilatérale n’est donc pas nouvelle.

Ce n’est pas la première fois que les États-Unis se retirent du multilatéralisme. Pendant la crise du Covid, par exemple, Donald Trump avait déjà décidé de retirer les États-Unis de plusieurs organisations internationales, décision que Joe Biden a annulée dès son arrivée au pouvoir. Finalement, les États-Unis se sont effectivement retirés de l’UNESCO ou de l’OIT. Ce qu’on observe aujourd’hui, c’est que les États-Unis cherchent plutôt à modifier la manière dont ils exerceront leur leadership. 

De la même façon, sur le plan idéologique, ce qui marque aujourd’hui, c’est ce retour de bâton extrêmement fort. Or, ce que l’on constate, c’est que cette approche très conservatrice de la politique étrangère américaine en matière de santé n’est pas nouvelle non plus. En réalité, dès la création du PEPFAR, on observait déjà une vision conservatrice prévalente, avec cette logique de promouvoir l’abstinence, de refuser de travailler avec les communautés homosexuelles ou avec les travailleurs du sexe, ce qui n’a évidemment aucun sens en matière de santé publique lorsqu’il s’agit de lutter contre le sida. 

Nous assistons donc aujourd’hui à une radicalisation d’un positionnement américain qui n’est pas complètement nouveau. Ce qui est très surprenant, c’est la radicalité, la soudaineté et la décomplexion avec lesquelles tout cela se fait actuellement.

Thomas Melonio

Je reviens un peu en arrière pour savoir s’il est pertinent d’évoquer la santé mondiale et pour savoir quels problèmes une agence de développement peut traiter ou non. Si l’on regarde l’histoire des 20 dernières années, on constate de très grands progrès en matière de santé mondiale, dont il est effectivement pertinent de parler. Comment ces résultats ont-ils été obtenus ? 

Une épidémie de sida a fait jusqu’à 2 millions de morts par an au début des années 2000. Aujourd’hui, on est plutôt autour de 500 000 morts par an. C’est toujours beaucoup trop, néanmoins, cela montre qu’avec des avancées technologiques, des moyens financiers, une organisation institutionnelle et un soutien au système de santé, on peut obtenir des résultats considérables. L’épidémie d’Ebola, qui est apparue en Guinée, en Sierra Leone et au Liberia en 2013-14, a par exemple été éradiquée. Il existe d’autres maladies qui ont été totalement éradiquées. La poliomyélite, un autre virus, est presque éradiqué. Je prends cet exemple, car il me semble assez pertinent et illustre bien la manière dont il interagit avec les crises géopolitiques. La polio est aujourd’hui un virus présent dans un très petit nombre de pays, notamment l’Afghanistan et le Pakistan, et peut-être le nord du Nigeria. Cela signifie que si l’on veut mener une action en matière de santé mondiale et obtenir un résultat d’une grande valeur collective, c’est-à-dire l’éradication définitive d’un virus, la qualité des relations avec ces pays devrait être secondaire. Un contribuable n’a peut-être pas envie de dépenser de l’argent pour ces pays. Pourtant, ce n’est pas le sujet. 

En revanche, si notre objectif est d’améliorer la santé mondiale, alors il faut réussir à dépasser une pression très forte pour rebâtir des relations bilatérales avec des pays avec lesquels nous avons une alliance solide, et peut-être pas avec l’Afghanistan dirigé par les talibans. Il y a là une collision entre une problématique de santé mondiale qui nous oblige à dépasser des aspects tout à fait désagréables, mais qui peuvent nous amener à travailler avec des pays pour des raisons, comme l’ont dit mes prédécesseurs, peut-être assez égoïstes. Nous avons un intérêt direct à éradiquer définitivement une épidémie, mais cela n’a évidemment aucun lien avec nos priorités géopolitiques actuelles. C’est là que les nouvelles doctrines américaines entrent en jeu, avec des accords bilatéraux d’investissement dans la santé pour des montants considérables. 

L’accord entre les États-Unis et le Kenya, par exemple, s’élève à 1,5 milliard de dollars sur cinq ans, soit 300 millions de dollars par an et par secteur. C’est plus que la totalité des dons de l’AFD, tous pays et tous secteurs confondus. Il faut donc garder à l’esprit que, quand on critique Trump, et on a souvent raison, son administration dispose encore aujourd’hui de moyens considérables. Néanmoins, si l’aide en matière de santé ne profite qu’aux alliés, j’ai bien peur que les résultats mondiaux en matière de santé soient assez modestes. Cette interaction entre géopolitique et intérêts nationaux ne fera que s’exacerber avec la crise actuelle au Moyen-Orient.

Je me tourne à présent vers les sujets macroéconomiques. Il peut effectivement sembler surprenant d’établir un lien entre ce qui se passe au détroit d’Ormuz et la santé mondiale. Les impacts sont d’abord énergétiques, avec un choc énergétique significatif, même s’il n’est pas comparable à celui des années 1970. On observe également un choc sur les engrais, ce qui entraînera une inflation de leur prix, et donc du prix de l’alimentation, dès l’année prochaine. En tant que banque qui suit de près les marchés financiers, nous constatons à l’AFD un impact très fort sur l’inflation, et donc sur les taux d’intérêt. Un simple choc énergétique initial devient donc une problématique macro-financière mondiale. 

Lorsqu’on établit la cartographie des gagnants et des perdants d’un point de vue strictement financier, la liste des pays importateurs de pétrole n’est pas nécessairement la plus pertinente. C’est évidemment une dimension qui entre massivement en ligne de compte, mais pas uniquement. Ce sont les pays qui ont un endettement important qui risquent de faire défaut. S’ils ne connaissent pas de problème d’énergie, ils sont en revanche confrontés à des problèmes de taux d’intérêt et de dette. Des pays comme l’Égypte ou la Tunisie, qui sont très endettés et très dépendants des capitaux du Golfe, peuvent être plus vulnérables. 

La crise au Moyen-Orient est déjà une crise macroéconomique majeure qui redéfinira la liste des perdants et des gagnants. Malheureusement, il y a beaucoup plus de perdants que de gagnants pour deux raisons. D’une part, il y a beaucoup plus de pays importateurs de pétrole que de pays exportateurs. Les hydrocarbures sont donc inégalitaires entre les pays. Ensuite, au sein de chaque pays, y compris un pays exportateur de pétrole, les bénéfices ne sont pas équitablement répartis entre l’industrie qui le produit et les citoyens. Il y aura donc un deuxième effet inégalitaire à l’intérieur des pays, y compris dans les pays producteurs de pétrole.

La réalité est que nous n’avons que peu de prise directe sur la crise du détroit d’Ormuz sur le plan sécuritaire. Pour autant, je pense que la mobilisation diplomatique peut être l’un des éléments permettant d’obtenir une résolution rapide de la crise, avec des conséquences humaines moindres. 

Pour conclure, je dirais que cette crise géopolitique a des conséquences directes sur la santé mondiale, avec un risque de décoopération et de bilatéralisation. Je le dis en tant qu’agent d’une agence bilatérale et je ne suis absolument pas contre l’action bilatérale. Cependant, je constate qu’il est peu probable que des critères nationalistes étroits permettent de prendre de bonnes décisions en matière de santé mondiale. Prenons le temps d’y réfléchir, alors que les débats de politique étrangère ne doivent pas être étrangers aux citoyens. Ils nous concernent très directement. Peut-être avons-nous commis une erreur par le passé en considérant que c’était un débat d’experts.

Yazdan Yazdanpanah

Nous parlons de santé mondiale, car les maladies ne peuvent pas être gérées et traitées au niveau d’un pays, mais à l’échelle mondiale. Les maladies infectieuses sont importantes, car elles se transmettent d’une personne à une autre. Il ne faut toutefois pas oublier les maladies non transmissibles, comme l’épidémie de diabète qui sévit dans le monde. Certains pays, comme l’Inde, sont particulièrement touchés par cette maladie, ce qui aura un impact au niveau international. Bien sûr, ce sont surtout les maladies transmissibles qui sont dans le viseur, plus que les maladies non transmissibles. 

Comme l’a dit Stéphanie Tchiombiano, il y a aujourd’hui trois crises liées à la santé mondiale : une crise financière, une crise idéologique qui engendre une crise scientifique, résultante des deux premières.

Premièrement, la crise financière est bien réelle et il ne faut pas seulement se tourner vers les États-Unis pour y trouver des raisons. La France, le Royaume-Uni et l’Allemagne ont également réduit leurs financements. La crise financière est également due aux guerres et aux crises sécuritaires qui réorientent les financements vers d’autres axes.  

Le problème idéologique est également très important. 

Quels sont les impacts scientifiques de cette situation ? La première chose, qui est certainement idéologique, c’est qu’il y a moins de financements pour les populations vulnérables, qui sont les premières touchées par les crises et les pandémies. Nous avons des collègues aux États-Unis, où il est impossible d’intégrer des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ou des personnes transgenres à des projets de recherche. Deuxième sujet également idéologique : on parle beaucoup moins de prévention et beaucoup plus de traitement. L’argent est dirigé vers le court terme et les soins. Ce n’est pas seulement idéologique, mais aussi économique. L’impact de ces deux facteurs est majeur, car il se traduit par de nombreux financements coupés.

En tant qu’agence de recherche, nous avons constaté une augmentation de 50 % des projets de recherche soumis depuis un an, en raison de la diminution des sources de financement. Dans ce contexte, il est essentiel que la France et l’Europe s’engagent sur des sujets tels que les populations vulnérables et les innovations. Pendant la crise du Covid, il ne faut pas oublier qu’un vaccin a été trouvé en moins d’un an. Sans ce vaccin, le nombre de décès aurait été beaucoup plus élevé. Ce progrès rapide a été préparé. Jusqu’à présent, 60 % du financement du traitement des maladies provenait des États-Unis. Ces financements ont été réduits de manière drastique, ce qui aura un impact considérable sur l’avenir. 

Le troisième sujet extrêmement important concerne les données, autour desquelles il y a un véritable enjeu. La santé, à l’heure actuelle, repose sur les données, avec de nombreuses bases de données internationales, souvent avec l’implication de l’intelligence artificielle. Ceci a donné lieu à des systèmes de surveillance. Il faut noter que toutes ces données étaient stockées dans des bases de données appartenant à de grandes entreprises américaines. Il faut garder ce constat à l’esprit lorsque l’on parle des accords bilatéraux que les États-Unis sont en train de conclure.

Pour terminer, je souhaiterais souligner deux points. Premièrement, le modèle multilatéral ancien n’était pas parfait non plus, et c’est peut-être l’occasion d’envisager un autre modèle. Il s’agissait d’un modèle dans lequel les pays riches finançaient les pays à ressources limitées et intermédiaires. Je ne comprends pas pourquoi la Côte d’Ivoire, qui n’est pas un pays pauvre, reçoit 60 % de son financement pour les traitements contre le VIH de PEPFAR et des États-Unis. Il n’est pas normal de dépendre autant d’un seul pays. C’est aussi l’occasion de réfléchir à un autre système dans lequel les pays à ressources intermédiaires et faibles sont des partenaires plus solides.

Deuxièmement, il est important, dans le cadre de la santé mondiale, de renforcer le rôle des partenaires du Sud global et de créer un véritable partenariat plutôt qu’un système paternaliste. C’est donc aussi un moment de remise en question de ce que nous avons fait et de ce que nous devons faire.

Mathieu Lamiaux

Il n’y a pas de solution évidente. Pour moi, une chose est certaine : on ne reviendra pas au modèle ancien. Défendre ce dernier n’est donc pas la solution de demain. Nous avons évoqué plusieurs pistes : plus de souveraineté, une plus grande implication des populations locales, une démocratie sanitaire plus importante et une responsabilisation des pays récipiendaires. Je pense qu’il faut aborder le sujet de la surdépendance de certains pays. De nombreuses analyses ont montré que les pays qui reçoivent de l’argent pour leur budget de santé voient leur budget domestique, financé localement, baisser au profit d’autres budgets, comme celui de l’armée ou de la sécurité. 

J’aimerais souligner un dernier point : on parle de santé mondiale, mais la situation des différents pays est très différente. Il faut donc réfléchir à une segmentation et admettre que les pays les plus pauvres auront systématiquement besoin d’une assistance beaucoup plus importante, qu’elle soit financière ou technique. De façon caricaturale, les pays à revenus intermédiaires peuvent se permettre de financer eux-mêmes un certain nombre de choses. Les pays à revenus intermédiaires plus élevés peuvent également contribuer au développement de la science. La science est toutefois très largement développée dans ce qu’on appelle simplement le Nord. Le rôle des pays du Sud ne se limite pas à la mise en œuvre, mais consiste également à développer un tissu scientifique et une recherche plus importants.

Jean-François Delfraissy

Une partie de la solution réside effectivement dans le transfert de l’innovation, mais aussi dans le fait que l’innovation puisse provenir d’un certain nombre de pays du Sud global, pas tous bien sûr, comme on peut le voir sur de grandes plateformes vaccinales qui sont en train de se mettre en place. C’est à la fois une vision scientifique et une vision de reconnaissance. Le monde a changé, avec une nouvelle génération de jeunes scientifiques formés dans ces pays, parfaitement compétents pour hisser cette science au plus haut niveau.

J’évoque un deuxième point, mais je ne suis pas certain que nous soyons tous d’accord là-dessus. Je trouvais que le multilatéralisme portait, avec des erreurs bien sûr, une vision d’un certain nombre de valeurs démocratiques, en plus des aspects médicaux et techniques. On peut dire qu’elles venaient du Nord, qu’elles étaient un peu donneuses de leçons, et c’était un peu vrai, mais pas seulement. Je ne sais pas si l’on peut retrouver cela. Les notions de démocratie dans ces pays et chez leurs citoyens ne sont pas tout à fait les mêmes que les nôtres. À mon avis, il y avait un certain nombre de grandes valeurs qui pouvaient être portées, mais cette vision n’est pas partagée, en particulier par les plus jeunes. Je pense qu’il s’agit là d’un véritable choix : ce n’est pas seulement une question de technique ou de financement, mais il y a aussi autre chose. Je reste avec l’idée qu’un certain nombre de scientifiques voulaient aussi porter d’autres choses, notamment des valeurs démocratiques, pour faire justement porter cet enjeu de la démocratie en matière de santé et de la vision du citoyen. Il ne faut pas perdre de vue cet élément. Les Américains ne le feront pas, en tout cas pas à court ou moyen terme.

Stéphanie Tchiombiano

Oui, je la partage également. Je pense que la question de la démocratie est très importante. Mais au-delà de cela, de nouvelles pistes émergent aujourd’hui pour trouver le juste équilibre entre le multilatéralisme, extrêmement fragilisé, et le bilatéralisme. 

Il y a peut-être aussi le poids des régions, comme nous l’avons déjà évoqué tout à l’heure. Il est vrai qu’aujourd’hui, on observe des dynamiques régionales importantes, notamment en Europe. Pendant la crise du Covid, on a parlé de l’Europe de la santé. Aujourd’hui, l’Europe dispose d’une stratégie de santé mondiale et peut ainsi se positionner sur la scène internationale, parler d’une seule voix et négocier, par exemple, le traité sur les grandes pandémies. On voit donc qu’il y a certainement une place à prendre pour une voix européenne sur la scène internationale. Cette dynamique régionale est également extrêmement importante sur d’autres continents. Je pense notamment à l’Afrique. Aujourd’hui, le CDC Africa (Centers for Disease Control and Prevention) défend clairement des positions très fermes sur les questions de souveraineté, d’accès aux pathogènes et de fabrication de produits de santé sur le continent. Beaucoup de pays africains ne veulent plus dépendre de la bonne volonté des pays les plus riches. Cette dimension régionale est donc extrêmement importante aujourd’hui et pourrait constituer un juste milieu.

On observe également ce qu’on appelle le « mini-latéralisme », c’est-à-dire de nouvelles formes de coopération ad hoc entre des pays qui se choisissent les uns les autres en fonction de leurs intérêts communs et qui décident de travailler ensemble sur un certain nombre de sujets, sur la base de leur bonne volonté. Il y a beaucoup de sujets sur lesquels il est très difficile d’obtenir un consensus mondial, notamment en ce qui concerne les questions de santé sexuelle, où les positions sont très polarisées. Cette nouvelle forme de mini-latéralisme pourrait peut-être permettre de trouver de nouvelles façons de travailler ensemble au niveau international.

Thomas Melonio

Jean-François Delfraissy disait tout à l’heure qu’il y avait beaucoup d’innovations dans le domaine de la santé, notamment dans les pays en développement. Les modalités d’administration des trithérapies, par exemple, ont souvent été plus avancées dans les pays en développement que dans les pays développés, notamment parce que les médicaments génériques pouvaient être regroupés dans des comprimés uniques, ce qui était très difficile à faire en Europe. Actuellement, d’importants progrès sont également réalisés dans la prévention du sida, avec des tests scientifiques en cours qui laissent entrevoir la possibilité d’éradiquer la maladie dans quelques années ou décennies.

Yazdan Yazdanpanah disait qu’il faudrait peut-être prendre davantage en considération la place des pays en développement dans la santé mondiale. L’AFD finance notamment la production de vaccins, y compris sur le continent africain. C’est particulièrement le cas en Afrique du Sud, qui possède une industrie pharmaceutique et un niveau médical élevés. Je dirais donc qu’il est effectivement possible de faire preuve de moins d’arrogance, de plus de partage et de plus de respect des souverainetés des uns et des autres.

Cela ne se fera toutefois pas forcément partout. Je ne pense pas que l’Afghanistan va développer et généraliser lui-même la vaccination contre la polio. Il y aura quand même du travail à faire, avec une répartition entre les pays les plus riches et les pays intermédiaires, chacun devant prendre sa part. Il faut toutefois rester réaliste : l’asymétrie financière et scientifique restera, et si l’on veut être vraiment efficace en matière de santé mondiale, tout le monde devra faire sa part du travail, mais celle-ci ne sera pas la même pour tous. Il faut reconnaître cette réalité, sinon on risque d’être déçu si, en voulant se débarrasser de l’arrogance, on perd la notion de solidarité et d’effort partagé. Je pense qu’il est important que les pays les plus riches, les plus avancés sur le plan scientifique, ceux qui ont une industrie pharmaceutique et qui peuvent développer de nouveaux produits, reconnaissent qu’ils ne peuvent pas financer la santé mondiale dans son ensemble, mais qu’ils doivent en prendre fidèlement leur part.

Yazdan Yazdanpanah

Les situations de crise sont également des moments où l’on peut, notamment en matière de gouvernance de la santé mondiale, faire preuve de créativité et trouver des solutions meilleures qu’auparavant. Bien sûr, nous sommes en situation de crise, et cela durera encore un certain temps. Nous avons besoin de tout le monde pour créer quelque chose de nouveau, basé sur d’autres principes, dans lequel le rôle de l’Europe doit être important et dans lequel l’implication d’un certain nombre de pays, notamment au niveau régional, doit être renforcée.