Les routes sanitaires de la coopération Sud-Sud cubaine en temps de COVID-19

En avril 2020, lorsque les données sur l’impact futur du nouveau coronavirus SRAS-CoV-2 (COVID-19) ont commencé à être projetées, la Commission économique pour l’Amérique latine et les Caraïbes (CEPALC) a publié un rapport soulignant que la région ne compte, en moyenne, que « 2,1 médecins pour 1 000 habitants, et qu’il existe de grandes différences entre les pays : le nombre de médecins varie d’un minimum de 0,2 en Haïti à un maximum de 8,4 à Cuba » ¹. À Cuba, selon les données de l’Office national des statistiques et de l’information ², le pays compte 97 202 médecins, avec un nombre total de personnel de santé (stomatologues et techniciens de santé) de 294 723 dans tout le pays. Ces données ne surprendront pas le lecteur compte tenu du prestige international que l’île des Caraïbes a bâti autour de sa capacité médicale et biotechnologique. Une légitimité renforcée par des institutions multilatérales telles que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Nations unies en général.

La première réunion de coordination que Cuba a tenue avec des représentants de l’OMS et de l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) dans le pays pour prévenir l’entrée sur le territoire du COVID-19 et contrôler la transmission en cas d’éventuels cas, date de la mi-février 2020 ³. Lors de cette réunion, Cuba a proposé un échange d’expériences avec les pays d’Amérique latine afin de présenter les résultats scientifiques de l’île en réponse au COVID-19. Plus tard, en mars, le pays a proposé de renforcer la présence médicale dans les pays africains avec lesquels il existe des accords de coopération en vigueur. ⁴

La première brigade médicale cubaine du Contingent international Henry Reeve de médecins spécialisés dans les situations de catastrophe et les épidémies graves ⁵ est arrivée en mars 2020 à Crema, région de Lombardie en Italie, et l’une des plus touchées par le coronavirus jusqu’alors, pour soutenir la lutte contre la pandémie. Dans les mois qui ont suivi, Cuba a envoyé un total de 3 800 professionnels de la santé organisés en 52 brigades dans 39 pays et territoires touchés par le COVID-19. ⁶

Parmi ces brigades, l’Afrique et l’Amérique latine concentrent le plus grand nombre de personnels de santé. En avril 2020, quatre groupes de médecins sont partis pour l’Afrique, à savoir l’Angola, le Togo, le Cap-Vert et l’Afrique du Sud. Le pays a prévu que le nombre de médecins augmenterait en fonction de l’évolution de la contagion sur le continent. En juin, la Guinée et la Guinée-Bissau ont reçu des brigades de médecins cubains et début juillet, trois nouvelles brigades sont parties pour la Sierra Leone, la Guinée équatoriale et Sao Tomé-et-Principe ⁷. Cela coïncide avec une tendance historique qui peut s’expliquer par les premières missions internationalistes que Cuba a effectuées entre les années 60 et 80 dans des pays en processus de révolution ou d’indépendance, dans une logique anti-impérialiste, en Amérique centrale, en Afrique et en Asie. Hatzky décrit la coopération cubaine dans cette période comme une « révolution d’exportation » en raison du soutien militaire apporté aux mouvements de guérilla et d’autres soutiens après les processus de reconstruction sociale. ⁸ Grâce à cette participation, le discours cubain a consolidé l’optimisme quant au pouvoir des alliances stratégiques dans le Sud et à l’importance des relations de coopération. ⁹

Cuba est l’un des plus anciens acteurs de la coopération Sud-Sud, la demande pour son expertise technique étant concentrée dans les secteurs de la santé, de l’éducation et de la prévention des catastrophes. Son double rôle de donneur de coopération et de bénéficiaire de l’aide publique au développement (APD) a impliqué dans la pratique la reconnaissance des principes et des méthodologies de la coopération traditionnelle, tout en promouvant une coopération basée sur la solidarité, la coexistence pacifique et la non-ingérence dans les affaires intérieures. D’autres valeurs telles que l’internationalisme et l’anti-impérialisme constituent le fondement du discours officiel et confèrent un caractère unique à ses actions de coopération. 

Entre aide humanitaire et coopération Sud-Sud

Le protocole de traitement cubain pour les patients COVID-19 comprend 22 médicaments, dont la plupart sont produits localement. En janvier 2020, la Chine a sélectionné l’antiviral cubain recombinant Alpha-2B (IFNrec) parmi 30 médicaments pour le traitement du virus. L’IFNrec est recommandé par l’OMS, le Johns Hopkins Medical Center et est inclus dans les protocoles médicaux de plusieurs pays. ¹⁰

En avril 2020, l’Autorité cubaine de réglementation des médicaments, des équipements et des dispositifs médicaux a commencé des essais cliniques contrôlés pour évaluer l’effet et la sécurité de ce médicament sur les patients infectés par le COVID-19 ¹¹. Au milieu du même mois, le pays avait reçu des demandes d’utilisation de 80 pays et il était administré par les brigades médicales Henry Reeve à l’étranger. En octobre 2020, le journal officiel Granma a rapporté que l’essai clinique sur l’utilisation de l’interféron avait un profil de sécurité adéquat. Aucun des patients qui ont participé n’a été infecté par le COVID-19 pendant la période de surveillance ¹².

Grâce à une politique gouvernementale visant à former des milliers de médecins et d’infirmières, Cuba exporte des services médicaux vers les pays en développement ainsi que vers les pays développés touchés par des catastrophes naturelles ou des pandémies, comme ce fut le cas avec la pandémie COVID-19. Ce type d’intervention répond à la modalité d’aide humanitaire ¹³ au sein de la coopération Sud-Sud.

En termes de réglementation, la politique de coopération du pays est élaborée par le Conseil d’État, le Ministère des affaires étrangères, le Parti communiste cubain (PCC) et le Ministère du commerce extérieur et est présentée dans la section de politique étrangère des plans nationaux de développement dans le cadre de la planification socialiste de l’économie. Les rapports des congrès du PCC font allusion à la coopération internationale et à son importance pour justifier la position du Sud dans la structure du système international. ¹⁴

La coopération internationale est actuellement régie par la résolution n° 15 de 2006, qui établit les règles de la collaboration économique que reçoit Cuba, les modalités de cette coopération (dons et crédits à taux réduit) et les types de projets (assistance et développement). Le 24 septembre 2020, la session plénière virtuelle du Conseil d’État a approuvé le nouveau décret-loi sur la coopération internationale, qui établit les règlements relatifs à la coopération que Cuba offre et reçoit dans le domaine civil, ainsi que son contrôle et sa fiscalisation. ¹⁵

Il convient de rappeler que Cuba est reconnue dans le domaine de la santé depuis le début du XXe siècle grâce à la création en 1909 du premier Secrétariat de la santé et du bien-être au monde. Avec l’approbation de la Constitution de 1940, le gouvernement a créé le ministère de la santé et de l’assistance sociale. D’un point de vue professionnel, les médecins cubains sont reconnus pour leur participation aux secrétariats internationaux et aux conventions sanitaires depuis le début du XXe siècle. Plus tard, avec le triomphe de la Révolution cubaine ¹⁶, le pays a connu un exode massif de 50 % des médecins qui a eu un impact sur le secteur à une époque de profonds changements sociaux. Pour Fidel Castro, la capacité du pays à se remettre après cet événement a réaffirmé le sentiment anti-impérialiste qui a été le leitmotiv de la Révolution dans ses premières années. Le 17 octobre 1962, l’Institut des sciences cliniques « Victoria de Girón » a été inauguré avec un appel à l’internationalisme comme principe de la médecine cubaine.

L’aide humanitaire a été au cœur de la politique étrangère du gouvernement cubain. À cause du COVID-19, le pays a réactivé la brigade médicale Henry Reeve pour renforcer les systèmes de santé des pays avec lesquels il avait des accords de coopération et d’autres, comme l’Italie ou les territoires français d’outre-mer, où les conditions critiques de gestion de la crise ont conduit à l’envoi de soutien sanitaire.

La brigade médicale Henry Reeve a été créée en août 2005 pour aider aux populations touchées par l’ouragan Katrina à la Nouvelle-Orléans, aux États-Unis. Bien que l’offre d’aide ait été rejetée par le gouvernement américain, la brigade est restée active et est devenue un groupe hautement qualifié fournissant des services d’urgence et de soins primaires en cas de catastrophe. Au cours de la période 2005-2015, le contingent a participé à 17 missions d’urgence dans 15 pays, dont l’aide au Pakistan après le tremblement de terre de 2005. Le discours officiel dans ce type de situation, similaire à l’aide apportée au Nicaragua d’Anastasio Somoza en 1972, se vante d’être un exemple de solidarité avec tous les pays, sans aucune conviction idéologique.

Au-delà de la valeur de la solidarité, cette réponse constitue un outil contre-hégémonique qui, dans le cas de Cuba, renforce l’estime de soi au niveau national et la perception d’avoir les capacités nécessaires pour se débrouiller dans des situations de crise et même pour aider les autres. Cette attitude a conduit le gouvernement cubain à rejeter, à différentes occasions, les dons des États-Unis ¹⁷, tandis qu’il rend visible et politise l’aide humanitaire qui provient de pays qui sympathisent avec son idéologie et sa politique.

Lorsque Cuba participe à ces actions d’aide humanitaire, elle ne parvient pas à obtenir toute la visibilité attendue et ses actions n’ont pas de répercussion plus importante dans la communauté internationale. L’importance que les élites politiques cubaines attachent à la réputation sociale les rend plus vulnérables aux accusations extérieures ¹⁸. Ce type de réaction conduit Cuba à persister dans sa tentative de gagner en visibilité et de maintenir l’influence morale et le statut qu’elle a. Dans cet effort pour maintenir une influence morale, le don est l’une des meilleures stratégies que le gouvernement cubain a adoptées.

C’est pourquoi la légitimité d’organisations telles que l’OMS qui valident le système de santé cubain et sa contribution à la santé universelle est si importante ¹⁹. L’une des principales missions de la médecine cubaine en Afrique a été la lutte contre le virus Ebola en 2014 et l’une des sources de légitimité internationale pour la capacité de la médecine cubaine. En réponse à la demande de Margaret Chan, directrice générale de l’OMS, 256 volontaires cubains ont participé à l’appel du ministère cubain de la santé publique. En 2017, cette organisation a décerné à la brigade Henry Reeve le prix de la santé publique en mémoire du Dr Lee Jong-Wook, avec une dotation de 100 000 dollars américains ²⁰. En tant que point culminant de quinze années de missions internationales, la Brigade a été nommée par de nombreuses organisations étrangères de la société civile pour le prix Nobel de la paix 2021 et le Conseil mondial de la paix a officiellement enregistré cette nomination à la fin du mois de septembre 2020. ²¹

Contrairement à l’âge d’or de la coopération Sud-Sud en Amérique latine avec l’essor des gouvernements progressistes, pendant cette pandémie COVID-19, seuls le Mexique, le Honduras, le Nicaragua, le Venezuela et le Pérou étaient intéressés de recevoir l’aide du personnel de santé cubain. Cela est dû aux grandes différences politiques qui ont suivi les changements de gouvernement au Brésil, en Équateur et en Bolivie. Après l’annulation du programme Mais Médicos au Brésil et la résiliation par l’Équateur de l’accord de coopération avec le gouvernement cubain, ce dernier a retiré plus de 8 000 professionnels de la santé des deux pays.

Le programme Mais Médicos a été signé en 2014 suite à la médiation de l’OPS pour fournir des services médicaux à 3 500 communautés dans les régions éloignées et mal desservies du Brésil ²². Dans les six mois suivant la mise en place du programme, le Brésil avait reçu 11 430 collaborateurs cubains représentant 79 % du nombre total de médecins ayant répondu à l’appel, dont des Argentins, des Espagnols et des Brésiliens. L’OPS a accepté de payer à la société Servicios Médicos Cubanos S.A. un total de 10 000 reals brésiliens (environ 4 200 dollars américains) par médecin et par mois. De ce montant, les médecins cubains ont reçu 1 000 dollars et l’État cubain les 3 200 dollars restants. Au total, on estime que cet accord a rapporté à Cuba 1,275 milliard de dollars ²³. Selon les estimations de l’Organisation mondiale du commerce (OMC), les brigades médicales cubaines ont représenté un revenu annuel de 11 milliards de dollars pour le gouvernement cubain. ²⁴ 

Fin 2018, une forte vague de critiques a été générée sur le continent, encouragée par les gouvernements de Donald Trump et de Jair Bolsonaro, tout juste élu, qui ont décrit les programmes médicaux cubains comme des instruments de trafic d’êtres humains et des exemples d’esclavage moderne dû au traitement inadéquat des professionnels de la santé au travail. Étant donné le lien de Cuba avec l’OPS, les États-Unis et le Brésil ont cessé de payer leurs cotisations au budget annuel de l’organisation des semaines avant que la pandémie n’explose dans la région, ce qui a entraîné un affaiblissement des systèmes de santé avec les pertes de vies humaines qui en résultent. ²⁵

Avec le fort impact du COVID-19 et l’effondrement des systèmes de santé dans les régions de l’Amazone et du Ceará (Brésil), Bolsonaro a été contraint d’approuver, en mai 2020, une résolution autorisant les Cubains qui sont restés dans le pays à pratiquer à nouveau la médecine un an et demi après l’annulation du controversé programme Mais Médicos.

Dans la zone des Caraïbes, cependant, presque tous les pays ont demandé l’assistance médicale à Cuba contre le COVID-19 ²⁶. À cela, il faut ajouter les pays du Golfe persique. Le Koweït, par exemple, a reçu début juin 2020 près de 300 travailleurs de la santé supplémentaires à ceux qui résidaient déjà dans le pays. ²⁷ Le Qatar, pour sa part, a désigné l’hôpital cubain construit à Dukhan en 2012 comme l’un des centres de traitement essentiels pour les cas les plus compliqués de la pandémie ²⁸. Ces deux pays, ainsi que l’Arabie saoudite ²⁹, ont renforcé leurs liens de coopération bilatérale avec Cuba ces dernières années.

Cela nous amène à souligner que l’institutionnalité de la coopération cubaine a changé au fil du temps. Les facteurs de causalité qui motivent ce changement ont différé d’une époque à l’autre. Dans les années 1990, après la chute du camp socialiste, l’assistance technique compensée ou les contrats directs sont apparus, ce qui a permis au pays de couvrir ses missions internationales sans représenter une perte économique importante. Au cours de cette période, le Programme de santé intégrale est apparu (1998), promu par Fidel Castro et exporté d’abord en Amérique latine et aux Caraïbes, puis en Afrique et dans le Pacifique. Dans la plupart des cas, la charge salariale et l’équipement médical du Programme ont été assumés par Cuba, à l’exception des initiatives triangulaires avec la participation de l’OMS. Depuis 1999, avec le début de la coopération avec le Venezuela, l’internationalisme cubain a été relancé et des programmes spéciaux de collaboration ont vu le jour grâce au financement bolivarien. ³⁰

Entre 2001 et 2010, plus de 27 000 professionnels ont effectué des missions au Venezuela ³¹. La mission Barrio Adentro a mobilisé à elle seule plus de 20 000 médecins dans les domaines de l’ophtalmologie, de la stomatologie et de la médecine générale. À partir de 2008, le régime de vente de l’accord de coopération intégrale entre Cuba et le Venezuela a été modifié, avec une facturation à court terme seulement. Les montants ont été compensés trimestriellement, ainsi que les services médicaux de la Misión Barrio Adentro II. ³²

Le changement de la configuration institutionnelle de la coopération cubaine conduit même à considérer que, si la motivation économique a eu sa place dans un contexte de similitude idéologique avec le Venezuela, la signature d’accords avec les pays du Golfe persique ³³ à partir de 2008, a répondu à l’avantage compétitif et à la valeur ajoutée que Cuba a identifié dans ce type d’accord.

En 2011, la Comercializadora de Servicios Médicos Cubanos S.A. a été créée, rattachée à l’Unité centrale de coopération médicale du Ministère de la santé, qui, comme le Ministère du commerce extérieur, est habilitée à recevoir les demandes de projets de coopération dans le domaine de la santé ³⁴ et à obtenir des compensations économiques. Cette entreprise participe à des expositions internationales et réalise des missions commerciales en collaboration avec la Chambre de commerce cubaine. La société commerciale traite les commandes qui reçoivent une compensation monétaire, mais pas les actions d’aide humanitaire ni les accords bilatéraux que Cuba signe ³⁵. Cela a un impact significatif sur le discours de la coopération cubaine. En plus de désagréger son modèle de gestion, elle inclut des variables économiques qui n’étaient pas déclarées auparavant. ³⁶

En tout cas, comme le souligne Dominguez-Martín ³⁷, la coopération remboursable détermine la tendance du financement du nouveau programme de développement dans la plupart des pays en développement. En conséquence, en raison de cette évolution discursive, Cuba est confrontée à une contradiction entre solidarité et compensation où il est clair que le principe de solidarité est également lié au processus de transformations internes et n’est pas une valeur isolée, pérenne ou inamovible malgré les changements historiques.

D’autres formes de coopération encore plus pragmatiques et adaptées aux caractéristiques des partenaires de développement sont présentes dans le cas de l’Asie, où Cuba a coopéré avec plus de 25 pays au cours des 60 dernières années. Ici, la formation des enseignants a été l’une des formes de coopération les plus utilisées. Dans le cas de la Chine, la coopération en matière de biotechnologie dans le secteur de la santé a été très importante.

Conclusions

Selon Pérez ³⁸, l’approche de Cuba pour faire face à la propagation du nouveau coronavirus et contrôler son épidémie a quatre vertus principales. Premièrement, la mise en œuvre rapide de mesures d’atténuation ; deuxièmement, une surveillance massive par le biais d’enquêtes pour détecter à temps les cas suspects ; troisièmement, la recherche des cas contacts avec isolement rapide des cas confirmés ; et enfin, le développement d’un programme de tests rationnels pour détecter les cas positifs. À cela s’ajoute le fait que Cuba dispose d’une couverture santé universelle et considère la santé comme un bien public.

Le pays s’est appuyé sur un autre programme de tests moléculaires, conformément aux recommandations de l’OMS, pour augmenter progressivement la capacité des laboratoires pour le diagnostic du SRAS-CoV-2 et pour effectuer des tests quotidiens afin de s’assurer que pas plus de 10 % des patients sont positifs. Contrairement aux stratégies de tests de masse, c’est la proportion du total des tests pour chaque cas confirmé qui est l’indicateur le plus précis pour évaluer l’ampleur de l’infection due à la pandémie ³⁹. En outre, le pays a conçu quatre vaccins candidats spécifiques pour le COVID-19 et a commencé deux essais cliniques qui devaient s’achever le 9 novembre 2020 ⁴⁰, ce qui en fait le premier pays d’Amérique latine et des Caraïbes à entamer la phase d’essais cliniques et le 30e au monde.

Au sein de la région, Cuba a excellé dans la gestion de la crise, en mettant l’accent sur le transfert de connaissances, un effort qui mérite d’être reconnu. Considérant que le modèle d’aide humanitaire ne peut être compris indépendamment du contexte normatif changeant dans lequel il se déroule et que, avec les identités, il façonne l’intérêt, le pays attend la reconnaissance publique de ses actions humanitaires comme une expression de gratification et de recherche de prestige international.

En tout cas, le récit de l’aide humanitaire à l’époque du COVID-19 ne s’écarte pas des principes contre-hégémoniques de la coopération Sud-Sud cubaine et s’aligne sur les politiques publiques mises en œuvre par le pays depuis les années soixante.