Penser la santé mondiale dans la crise de la mondialisation : 10 thèses pour faire face

En quelques semaines, le blocage du détroit d’Ormuz a rendu visible ce que les experts répètent depuis des années : les systèmes de santé des pays les plus fragiles ne tiennent qu’à quelques fils. Des fils logistiques : routes maritimes, chaînes d’approvisionnement en médicaments, flux de matières premières pharmaceutiques, dont la rupture se traduit, rapidement, en pénuries de traitements, en soins différés, en vies perdues.

Ce choc n’est pas isolé.

Il s’inscrit dans une recomposition profonde de la santé mondiale, engagée bien avant la crise du Golfe : suppression de l’USAID, réduction drastique des contributions au Fonds mondial, désengagement progressif des grands bailleurs occidentaux. 

Ce que le blocage d’Ormuz révèle, c’est l’extrême vulnérabilité d’un système déjà fragilisé et l’urgence de repenser, collectivement, la santé mondiale ¹.

Cell-ci est entendue comme l’ensemble des décisions politiques et actions visant à améliorer la santé des populations et à faire face à des menaces sanitaires internationales, est entrée l’année dernière dans une phase de transformation. L’architecture multilatérale héritée de l’après-guerre est en effet fragilisée par les tensions géopolitiques, les contraintes budgétaires et la fragmentation des organisations et des coalitions.

Cette recomposition, dont la nécessité a semblé imposée initialement par la nouvelle administration Trump, est en fait née des limites d’un modèle historiquement vertical, centré sur la lutte contre des maladies spécifiques, porté par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et financé par les bailleurs traditionnels comme les États-Unis ou les pays européens, les fonds dits verticaux (le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et GAVI, l’Alliance pour les vaccins) et de grandes fondations philanthropiques.

Face à des déterminants de santé de plus en plus interdépendants — climat, environnement, inégalités, alimentation, éducation — la transition vers des approches systémiques et intersectorielles devient en réalité incontournable.

Dans ce contexte, la santé mondiale ne disparaît pas mais elle devient une question stratégique de haut niveau — à l’intersection de la sécurité, de l’économie et de la souveraineté. La question centrale n’est plus seulement d’agir collectivement mais de savoir comment gouverner et préserver les biens communs mondiaux de santé dans un monde durablement fragmenté.

1 — Le multilatéralisme a été un accélérateur historique de progrès

Le multilatéralisme sanitaire de l’après-guerre ne s’est pas construit par idéalisme.

Il s’est imposé par nécessité, dans un monde sorti épuisé du conflit et convaincu que certains défis, les pandémies, la malnutrition ou les grandes endémies, ne pouvaient être relevés que collectivement.

En 1948, la création de l’Organisation mondiale de la santé consacre une vision élargie de la santé : non plus simple absence de maladie, mais « état de complet bien-être physique, mental et social ». Les décennies suivantes voient se structurer une action collective autour de plusieurs axes : lutte coordonnée contre les grandes maladies infectieuses, production de normes et standards internationaux, reconnaissance de la santé comme levier de développement, mutualisation des savoirs scientifiques.

À partir des années 1990 et surtout des années 2000, une nouvelle phase s’ouvre : plus ambitieuse, plus complexe. De nouveaux acteurs émergent aux côtés de l’OMS : le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (2002), l’Alliance pour les vaccins (GAVI), Unitaid, les Partenariats de développement de produits (PDPs) ou encore des fondations privées. Cette période coïncide avec l’ère des Objectifs du Millénaire pour le développement, une forme d’âge d’or de la santé mondiale, portée par des financements en forte hausse et une mobilisation politique inédite. 

Les résultats sont massifs. L’espérance de vie mondiale a progressé de près de dix ans en l’espace d’une génération ². La mortalité maternelle a été divisée par plus de deux entre 1990 et 2020, passant de 340 à 160 décès pour 100 000 naissances vivantes ³. Plus de 15 millions de personnes vivent aujourd’hui sous traitement antirétroviral contre le sida ⁴, contre quelques dizaines de milliers au début des années 2000. L’éradication de la variole (1980) reste l’exemple le plus emblématique de ce que peut accomplir une action planétaire coordonnée ⁵.

Ce système a aussi permis de standardiser les pratiques (classification internationale des maladies, liste de médicaments essentiels, etc.) et d’organiser les réponses aux crises, du SRAS au Covid-19 en passant par Ebola. Dans toutes ces initiatives plus ou moins coordonnées mais allant globalement dans le même sens, un principe structurant a été instillé : la santé n’est pas uniquement un enjeu domestique. C’est précisément cet acquis que les bouleversements récents viennent mettre à l’épreuve.

La santé mondiale s’inscrit désormais plus clairement dans une logique de diplomatie sanitaire.

Mathieu Lamiaux, Sana de Courcelles, Luis Pizarro et Jean-François Delfraissy

2 — Un système sous tension avant même les ruptures récentes

Malgré ces avancées considérables, le système mondial de la santé montrait des signes de fragilité bien avant 2025. 

La multiplication des acteurs a progressivement complexifié la gouvernance au point de la rendre difficile à piloter. Les contributions volontaires fléchées dominent désormais les budgets des grandes institutions, réduisant leur autonomie stratégique, et leur capacité à financer les fonctions essentielles : systèmes de santé, surveillance épidémiologique, ressources humaines. Cette logique crée des inefficiences mesurables, programmes redondants, angles morts dans le financement, dépendance aux priorités des donateurs.

La tension entre approches verticales et horizontales reste en grande partie non résolue. Les programmes ciblés ont produit des résultats rapides et visibles, mais ils ont parfois fragilisé les systèmes de santé, notamment en captant les ressources humaines qualifiées et en orientant les capacités vers des problèmes de santé spécifiques, au détriment du renforcement systémique. Bien que l’appropriation nationale ait toujours été mise en avant, sa mise en œuvre reste inégale. En effet, dans certains contextes, les pays ont externalisé certaines fonctions clefs au profit d’acteurs internationaux.

C’est également dans ce contexte que la légitimité du système est contestée : certains pays traditionnellement récipiendaires de l’aide internationale remettent en cause son efficacité et revendiquent davantage de souveraineté sur leurs propres stratégies sanitaires.

Dans le même temps, alors que le paradigme traditionnel de l’aide reposait à la fois sur des considérations de solidarité et de sécurité sanitaire internationale, la santé mondiale s’inscrit désormais plus clairement dans une logique de diplomatie sanitaire, à l’intersection de l’aide internationale, du soft power et d’intérêts économiques et financiers.

Les remises en cause actuelles du système mettent en lumière ces tensions et expriment une demande accrue de rééquilibrage.

3 — Le tournant Trump II : une rupture dans l’ordre multilatéral

Depuis janvier 2025, les décisions de l’administration Trump ne reconfigurent pas seulement les priorités américaines, elles ébranlent la logique même du système.

Les États-Unis étaient jusqu’alors le premier contributeur à l’écosystème mondial de santé. En moyenne, les grandes institutions multilatérales dépendaient des États-Unis pour près d’un tiers de leur budget. Le retrait de l’OMS, la mise en suspension puis la réduction drastique du Plan présidentiel d’urgence pour la lutte contre le sida (PEPFAR), le démantèlement presque total de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) ont créé des ruptures immédiates dans des flux financiers dont dépendent des programmes de santé dans des dizaines de pays.

Mais la rupture est aussi doctrinale. 

L’engagement international devient conditionnel, subordonné à des priorités domestiques. La logique transactionnelle s’impose : seize pays africains ont négocié des accords bilatéraux au cas par cas, court-circuitant les cadres multilatéraux existants. Cette approche produit une coopération plus fragmentée, fondée sur des rapports de force asymétriques qui menacent d’exacerber les déséquilibres au détriment de règles communes.

À cela s’ajoute une politisation croissante des espaces scientifiques. L’introduction de considérations idéologiques — restrictions sur certains termes, remise en cause de données établies, diffusion d’informations non validées scientifiquement — dans des institutions historiquement structurées par l’expertise brouille les repères et affaiblit la confiance dans les institutions. Ce n’est pas un détail : la gouvernance sanitaire mondiale repose sur la confiance dans la science. Lorsque cette confiance s’érode au sommet, les effets se propagent jusqu’au niveau le plus local.

Les décisions de l’administration Trump ébranlent la logique même du système de santé mondial.

Mathieu Lamiaux, Sana de Courcelles, Luis Pizarro et Jean-François Delfraissy

4 — Un désengagement aux dynamiques multiples : l’illusion de « l’effet Trump »

Réduire la recomposition actuelle à un « effet Trump » serait toutefois une erreur d’analyse.

Le désengagement américain agit comme un accélérateur de trois dynamiques profondes à l’œuvre. 

La première est la montée des tensions géopolitiques. Le nombre de conflits armés a significativement augmenté au cours de la dernière décennie (Ukraine, Moyen-Orient, Sahel, Indopacifique), entraînant une hausse des dépenses militaires et une re-priorisation des budgets publics. Les États arbitrent désormais explicitement entre sécurité militaire et sécurité sanitaire. Dans les pays du G7, la hausse des budgets de défense pourrait entraîner une réduction de 10 à 20 % de l’aide à la santé mondiale, soit jusqu’à 1,9 milliard de dollars par an ⁶.

La deuxième est la fragmentation économique. La montée du protectionnisme, les tensions commerciales et la constitution de blocs régionaux redéfinissent les flux financiers et industriels. Dans ce contexte, la santé devient une question de souveraineté : production de vaccins, accès aux technologies, contrôle des chaînes d’approvisionnement. La dépendance révélée par le Covid-19 a accéléré cette prise de conscience.

La troisième est la recomposition des acteurs. La Chine, par exemple, développe une stratégie alternative combinant aide, investissements et prêts. Entre 2017 et 2021, selon AidData, ses financements en santé ont atteint environ 5 milliards de dollars, avec des projets concrets d’infrastructures hospitalières et d’équipements. Cette approche, plus bilatérale et adossée à des intérêts économiques, diffère du modèle historique d’aide publique au développement (APD). L’Union européenne, quant à elle, reste ambivalente : elle a démontré une capacité de coordination réelle, comme avec l’achat groupé de vaccins pour 71 milliards d’euros, ou le programme EU4Health de 5,1 milliards ⁷, mais demeure contrainte par des priorités nationales divergentes. En France, l’aide publique au développement a subi cinq réductions successives en deux ans, représentant une baisse cumulée d’environ 40 % ⁸. La contribution française annoncée à la reconstitution du Fonds mondial serait en baisse d’environ 58 % par rapport au cycle précédent ⁹.

Au total, entre 50 et 70 milliards de dollars d’aide publique au développement pourraient être « à risque » dans les années à venir. 

Le résultat est un système plus fragmenté, où coexistent plusieurs logiques : multilatérale, bilatérale, régionale et marchande. Cette pluralité n’est pas nécessairement inefficace, mais elle rend la coordination plus difficile et accroît les risques d’inégalités.

5 — Progrès et reculs de la coopération internationale

Les acquis de la coopération internationale sont réels et fragiles. Derrière les indicateurs globaux se cachent des progrès qui reposent sur des financements continus, des chaînes logistiques complexes et des ressources humaines insuffisantes. Toute rupture est une menace de retour en arrière.

Les défis sanitaires demeurent multiples. Poursuivre la lutte contre les grandes maladies infectieuses, faire face aux risques persistants d’épidémies, lutter contre la malnutrition, accompagner une démographie en forte croissance dans certaines régions tout en répondant au vieillissement dans d’autres : la liste est longue. À cela s’ajoute, presque partout, une pression croissante sur des personnels de santé déjà en nombre insuffisant — leur densité varie aujourd’hui de moins de 5 à plus de 150 professionnels pour 10 000 habitants selon les régions du monde ¹⁰.

Dans les contextes de conflits tels qu’au Yémen, au Soudan ou en Ukraine, la couverture vaccinale peut chuter de 20 à 50 points en quelques années ¹¹. La résistance antimicrobienne cause déjà plus de décès que certaines grandes maladies infectieuses en Afrique subsaharienne. Le risque pandémique reste structurellement élevé : plusieurs pathogènes émergents présentent des taux de létalité très supérieurs à celui du Covid-19.

Les projections sont sans équivoque. Une étude publiée en février 2026 dans The Lancet Global Health par l’Institut de Barcelone pour la santé mondiale estime que la contraction de l’aide mondiale pourrait entraîner jusqu’à 22,6 millions de décès supplémentaires d’ici 2030 dans 93 pays à revenu faible ou moyen, dont 5,4 millions d’enfants de moins de cinq ans. Dans le scénario le plus conservateur, ce sont 9,4 millions de décès évitables qui sont projetés. 

Ces chiffres posent une question de responsabilité morale et politique que la communauté internationale ne peut ignorer. La santé mondiale ne se prête pas à une coopération uniquement réactive : les coûts de la non-préparation sont, comme le Covid-19 l’a démontré, sans commune mesure avec les coûts de la prévention.

Dans les pays du G7, la hausse des budgets de défense pourrait entraîner une réduction de 10 à 20 % de l’aide à la santé mondiale, soit jusqu’à 1,9 milliard de dollars par an.

Mathieu Lamiaux, Sana de Courcelles, Luis Pizarro et Jean-François Delfraissy

6 — La santé est politique et la science doit rester une boussole.

Paradoxalement, alors que la science continue de progresser à un rythme inédit, de la biologie de synthèse aux thérapies géniques, de l’ARN messager à l’intelligence artificielle appliquée au diagnostic, elle se trouve de plus en plus contestée, marginalisée ou instrumentalisée. C’est l’une des fractures les plus préoccupantes du moment.

La science devrait être au cœur de chaque décision politique en santé. Or, la remise en cause de données établies ou de l’emploi de certains termes dans les publications officielles, comme la subordination de l’expertise scientifique à des agendas idéologiques, érodent chacune les bases d’une gouvernance sanitaire fondée sur les preuves. La défiance envers les autorités sanitaires est élevée : à l’échelle mondiale, seulement un tiers de la population déclare faire confiance aux institutions de santé ¹². La désinformation vaccinale progresse de manière significative dans de nombreux pays, fragilisant des politiques publiques dont l’efficacité repose sur l’adhésion collective.

Remettre la science à sa juste place, non pas comme instrument au service d’un agenda, mais comme boussole partagée, est une condition nécessaire, sinon suffisante, pour que la gouvernance sanitaire mondiale retrouve sa légitimité.

7 — Dans un monde globalisé, coopérer, c’est se protéger

Les menaces sanitaires ne respectent pas les frontières. Les réponses isolées sont illusoires. Maladies infectieuses émergentes, résistance antimicrobienne, risques pandémiques : ces défis sont amplifiés par des dynamiques globales qu’aucun État ne maîtrise seul, telles l’intensification des transports, l’urbanisation rapide et le dérèglement climatique.

La pandémie de Covid-19 l’a rappelé avec force : une crise sanitaire, où qu’elle émerge, peut rapidement devenir une crise globale aux conséquences systémiques — sanitaires, économiques, sociales, politiques. Le coût mondial de la pandémie a été estimé à plusieurs dizaines de milliers de milliards de dollars : aucun investissement préventif dans les systèmes de santé n’aurait approché ce montant.

La coopération en santé ne relève donc pas seulement de la solidarité. Elle constitue un levier de protection mutuelle et relève aussi de l’intérêt bien compris. Cette logique persiste même dans les contextes de repli : les États-Unis, malgré leur retrait de l’OMS, n’ont pas quitté l’Organisation panaméricaine de la santé, reconnaissant de facto la nécessité de maintenir des cadres de coopération régionale. La question n’est donc pas de savoir s’il faut coopérer, mais comment mieux le faire, avec quels instruments et selon quelles priorités.

8 — La santé comme bien commun global reste incontournable 

Pandémies, résistance antimicrobienne, dérèglement climatique : les grands défis sanitaires de notre époque partagent une caractéristique commune, celle d’être globaux par nature, ne pouvant être résolus par des actions nationales isolées. La santé est un bien commun mondial. Sa protection exige des mécanismes de coordination que seule la coopération internationale peut fournir.

Cette réalité ne disparaît pas avec la fragmentation politique. Elle s’impose avec d’autant plus d’acuité que les menaces s’intensifient. Le paysage des maladies émergentes et ré-émergentes s’est considérablement élargi au cours des cinquante dernières années, de l’émergence du sida aux épidémies d’Ebola, du SRAS au Covid-19, en passant par la résurgence de pathogènes que l’on croyait maîtrisés. Les modèles épidémiologiques suggèrent que la fréquence et l’intensité de ces événements pourraient s’accroître dans les décennies à venir.

L’interdépendance sanitaire est une réalité structurelle que ni les discours souverainistes ni les contraintes budgétaires ne peuvent effacer. Même dans un monde fragmenté, la coopération reste indispensable. Non par idéalisme, mais par nécessité.

9 — La santé ne peut plus être pensée isolément

La santé humaine ne peut plus être abordée comme un domaine isolé. Elle est intrinsèquement liée aux enjeux environnementaux, alimentaires, socio-économiques et numériques. Cette interdépendance n’est pas nouvelle, mais elle s’impose aujourd’hui avec une acuité particulière, à mesure que les crises se conjuguent et s’amplifient mutuellement.

Le dérèglement climatique affecte directement la santé des populations : pollution de l’air, extension des zones de circulation des vecteurs de maladies infectieuses, multiplication des catastrophes naturelles qui mettent à rude épreuve des systèmes de santé déjà fragiles. Le concept One Health (« Une Seule Santé »), qui souligne l’interdépendance entre santé humaine, animale et environnementale, offre un cadre pour penser ces dynamiques de manière coordonnée plutôt que de les traiter isolément. C’est un mouvement que la France, par l’intermédiaire de son président de la République, tente de maintenir et d’amplifier pour le porter à l’agenda international, comme en témoigne le Sommet One Health à Lyon le 7 avril 2026 ¹³.

La malnutrition et la sous-nutrition augmentent la vulnérabilité aux maladies et pèsent sur les systèmes de santé. La qualité nutritionnelle des aliments tend à diminuer tandis que les systèmes de production sont soumis à des pressions environnementales et économiques croissantes. La malbouffe et l’obésité sont de nouvelles formes de pandémies, qui peuvent coexister au sein des mêmes pays avec la sous-nutrition. Les politiques agricoles et alimentaires doivent être pensées de concert avec les stratégies de santé publique. Elles ne peuvent plus s’ignorer.

Les inégalités économiques et sociales, enfin, conditionnent l’accès aux soins, aux traitements et aux innovations médicales. Les populations les plus fragiles sont exposées de manière disproportionnée aux crises sanitaires. L’intelligence artificielle et les nouvelles technologies offrent des opportunités inédites : amélioration de la recherche et du développement, surveillance épidémiologique, aide au diagnostic, etc., mais comportent aussi des risques qui obligent à penser la santé en lien avec la régulation technologique et la sécurité numérique.

Climat, alimentation, justice sociale, innovation : chacun de ces domaines est un levier de santé publique. Leur interdépendance impose une approche transversale, décloisonnée, qui associe des acteurs et des expertises qui dialoguent encore trop peu.

Associer les communautés affectées et les professionnels de terrain à la conception des politiques de santé mondiale n’est pas un luxe démocratique.

Mathieu Lamiaux, Sana de Courcelles, Luis Pizarro et Jean-François Delfraissy

10 — Penser les futurs de la santé mondiale : une gouvernance citoyenne de la santé

La recomposition actuelle ne débouche pas sur un vide, mais sur une pluralité de trajectoires possibles, sous contrainte de rareté, de fragmentation politique et de crise de légitimité. S’il est difficile de « prévoir » le futur de la santé mondiale, on peut dessiner plusieurs scénarios plausibles :

Un premier scénario, la résilience flexible, serait celui d’un maintien des mécanismes existants en entreprenant des réformes pragmatiques  : moins de programmes, plus de priorisation, une rationalisation sous contrainte budgétaire. Il s’agirait d’atteindre l’efficacité, au prix d’un accès plus restrictif – faire moins avec moins, mais mieux. Un risque réel d’exclusion des pays et populations les plus fragiles et négligés en sera probablement le prix à payer.

Un second scénario est celui d’une régionalisation accrue qui assume la fragmentation du monde  : le polylatéralisme assumé. Les organisations régionales (Union africaine, ASEAN, Union européenne, Golfe) développent leurs propres capacités : production locale, mécanismes d’achats groupés, agences de régulation. Cette approche renforcerait le sentiment de souveraineté, mais au prix d’une possible fragmentation des standards, d’un creusement des écarts de capacité entre régions, de possibles duplications, et de l’émergence d’approches susceptibles de remettre en cause des droits et valeurs reconnus universellement. Il y a là un risque réel de coûts plus élevés, de réponse globale affaiblie, d’équité compromise.

Un troisième scénario est celui d’un marketized patchwork, qui verrait s’imposer des financements hybrides (public-privé, philanthropie), comblant sélectivement les brèches. Une option qui permettrait de répondre à des enjeux précis et à une innovation accélérée, mais qui implique un risque de laisser sans réponse certaines questions non résolues de gouvernance, de redevabilité et de légitimité.

Enfin, un scénario de renouveau multilatéral – ou, en d’autres termes, de refondation radicale —, confirmerait l’agenda de santé mondiale par des traités renforcés et des financements de base stabilisés, et permettrait de consolider la définition et l’accès à des biens communs mondiaux. Ce scénario nécessiterait une situation de crise inédite et structurante, conduisant à une décision politique forte… que même la pandémie de COVID-19 n’a pas su faire émerger durablement.

La recomposition actuelle de la santé mondiale en révèle les tensions et en redéfinit les contours pour transformer en profondeur les conditions de la coopération internationale en santé. 

Ainsi, il ne s’agit pas de questionner ou de préserver le système existant, mais de décider de sa transformation. La santé mondiale ne disparaîtra pas, mais sa forme, ses priorités et ses bénéficiaires dépendront des choix politiques qui seront faits aujourd’hui.

Une distinction essentielle doit être posée : celle entre le principe et les instruments. Le multilatéralisme est un principe, celui de la coopération organisée entre États pour répondre à des défis communs. Les institutions et mécanismes qui en découlent ne sont que des instruments, perfectibles et adaptables. Les imperfections des outils actuels ne sauraient justifier l’abandon du principe qui les fonde.

La question devient alors celle de la gouvernance, c’est-à-dire la capacité collective à définir les priorités, organiser l’allocation des ressources et garantir une réponse à la fois efficace et équitable dans un environnement fragmenté. La réponse ne viendra pas d’une réforme institutionnelle seule. Elle exigera une volonté politique que ni la fragmentation géopolitique ni la contrainte budgétaire ne peuvent, seules, éroder durablement. 

Cette gouvernance ne peut pas se construire sans les citoyens. La santé mondiale a longtemps été un domaine technique aux mains des États et des experts, éloigné des débats démocratiques. Le sida a momentanément et dans un domaine précis renversé cette prééminence institutionnelle pour faire rentrer la société civile dans les débats et certaines instances décisionnelles internationales comme le Fonds mondial. Dans un contexte de défiance croissante envers les institutions, sa légitimité dépend désormais de sa capacité à s’ancrer dans des processus démocratiques : transparence des décisions, participation des sociétés civiles, redevabilité envers les populations concernées, et pas seulement envers les États donateurs.

Associer les communautés affectées et les professionnels de terrain à la conception des politiques de santé mondiale n’est pas un luxe démocratique. C’est une condition de leur efficacité. Cette approche suppose de passer d’une logique d’accumulation d’initiatives à une logique de priorisation et de coordination, en concentrant les efforts sur les fonctions essentielles et les biens communs mondiaux.

C’est à cette condition que la santé mondiale pourra rester à la fois efficace, légitime et utile à toutes les populations.