COVID-19, l’abus de substances et la nécessité flagrante d’augmenter l’investissement en santé mentale en Amérique latine

La pandémie de coronavirus (COVID-19) qui sévit actuellement a déjà infecté 6,4 millions de personnes et a causé la mort de plus de 377 000 personnes à l’échelle mondiale. Après s’être propagée sur les continents asiatique et européen, la COVID-19 a rapidement atteint l’Amérique latine avec un premier cas au Brésil le 26 février 2020. Un mois plus tard, le virus s’était propagé dans tous les pays de la région, Haïti étant le dernier pays à intégrer le groupe des pays infectés. La méthode la plus efficace pour juguler la propagation de la COVID-19 et pour contenir son expansion a été la mise en place de mesures de détection précoce, d’isolement des personnes infectées et de distanciation sociale¹. 

Néanmoins, les conséquences de la mise en place de ces mesures pour lutter contre la propagation du virus n’ont pas été les mêmes en Amérique latine et dans les Caraïbes qu’en Europe ou en Asie. La pandémie offre un panorama inquiétant pour la majorité des 158 millions de personnes qui travaillent au sein de l’économie informelle dans cette région, vivant souvent dans des conditions d’habitat très précaires et connaissant des inégalités accrues. D’après l’Organisation Internationale du Travail (OIT), 90 % de ces travailleurs ont été gravement touchés par les effets négatifs sur l’emploi causés par la crise sanitaire qui a exposé les problèmes liés à l’informalité dans cette région. Bien que l’on estime que la crise a déjà entraîné une perte de 60 % en moyenne du revenu des travailleurs informels dans le monde, en Amérique latine et dans les Caraïbes, celle-ci atteint 80 %² : pour ces travailleurs, la mise en quarantaine totale devient un privilège qu’un grand nombre des pays ne peuvent pas se permettre.

À cet important choc externe s’ajoute le fait que la pandémie affecte la région à un moment de faiblesse et de vulnérabilité macroéconomiques en raison de la réduction de son espace budgétaire face à des recettes publiques limitées, en raison du ralentissement de l’activité économique, l’évasion fiscale, la baisse des prix internationaux des commodities, entre autres³. Ainsi, ce scénario est censé provoquer la plus grande crise économique et sociale de la région au cours des dernières décennies, ce qui aura un impact très négatif sur l’emploi, la lutte contre la pauvreté et la réduction des inégalités. Selon les estimations de la Commission Économique pour l’Amérique latine et les Caraïbes (CEPALC), la contraction économique serait d’environ 5,3 % du PIB régional, ce qui pourrait entraîner une augmentation du taux de chômage d’au moins 3,4 points de pourcentage jusqu’à atteindre un taux de 11,5 % fin 2020. Compte tenu de cette contraction, le taux de pauvreté en Amérique latine pourrait atteindre un 34,7 % de la population totale de la région (214,7 millions de personnes), dont un 13 % correspondant au taux d’extrême pauvreté (83,4 millions de personnes)⁴. 

Si l’Amérique latine a déjà lutté contre d’autres maladies infectieuses (dengue, zika, chikungunya, paludisme, fièvre jaune), les différents systèmes de santé de la région font face à un manque de ressources et de matériel médicaux, surtout actuellement alors que s’est développée une dite « guerre des masques » dans le monde, élément essentiel pour le personnel de santé et pour limiter la propagation du virus au sein des populations. De plus, l’Amérique latine reste caractérisée par plusieurs défis, dont la fragmentation et l’inégalité d’accès aux soins entre les sous-systèmes de santé public et privé. En effet, les dépenses de santé publique dans les pays de la région représentent en moyenne 3,7 % du PIB, alors que la recommandation de l’Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS) est d’au moins de 6 %⁵. En 2017, les dépenses de santé par habitant en Amérique latine s’élevaient à US$1076 par an, tandis qu’elles étaient dans les pays de l’Union européenne de US$ 3364 en moyenne, selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). À titre d’exemple, en 2018, le Chili a dépensé US$ 2182 par habitant, le Costa Rica US$ 1285, le Brésil US$ 1282, le Mexique US$ 1138 et la Colombie US$ 960 par habitant⁶.

Au-delà des faiblesses des systèmes de santé, la région est aussi confrontée à deux autres défis majeurs qui se posent de manière prégnante depuis des années aux pays latino-américains, et qui rendent aujourd’hui encore plus difficile la gestion de la crise sanitaire : la consommation d’alcool et l’abus de substances⁷. Dans ce cadre, le Programme Amériques du GEG a conduit des entretiens avec des spécialistes senior de l’Organisation Panaméricaine de la Santé / Organisation Mondiale de la Santé (OPS/OMS) en matière d’alcool, d’abus de substances et de santé mentale.

La consommation d’alcool : un risque sanitaire

La consommation d’alcool, qui est liée à plus de 200 maladies et troubles, constitue l’un des principaux facteurs de risque pour la santé de la population mondiale. Elle est non seulement associée au risque de développer des problèmes de santé tels que des troubles mentaux et comportementaux – notamment l’alcoolisme -, mais aussi à d’importantes maladies comme la cirrhose du foie, certains types de cancers et de maladies cardiovasculaires, ou encore des troubles neuropsychiatriques. En tant que substance psychoactive qui affecte le cerveau et la plupart des organes du corps, sa consommation touche non seulement le consommateur lui-même, mais aussi ceux qui l’entourent en raison du lien entre l’alcool et la violence interpersonnelle ou les traumatismes en résultant⁸.

À l’échelle mondiale, elle est devenue l’un des risques sanitaires les plus graves et l’un des plus grands défis auxquels sont confrontés les gouvernements et les sociétés actuellement. De par son importance, dans les Objectifs de Développement Durable (ODD), l’objectif 3.5, « Renforcer la prévention et le traitement de l’abus de substances psychoactives, notamment de stupéfiants et d’alcool », vise à réduire la charge de morbidité causée par celle-ci et, par conséquent, à sauver des vies, à prévenir les traumatismes et les maladies, et à améliorer le bien-être des individus, des communautés et de la société dans son ensemble⁹. Cependant, la pandémie a mis en péril les progrès réalisés dans cette direction.

En 2000, l’alcool était le principal facteur de risque pour la santé des pays à revenu faible ou intermédiaire dans les Amériques, et c’était la seule région au monde où l’alcool occupait la première place en tant que facteur de risque. On estime que, en 2002, l’alcool a causé la mort d’une personne toutes les deux minutes dans la région¹⁰. Depuis lors, bien que de grands progrès aient été accomplis, la situation n’a pas beaucoup changé. Les résultats des enquêtes auprès des établissements scolaires indiquent que, dans nombreux pays des Amériques et d’Europe, la consommation d’alcool commence avant l’âge de 15 ans et que la prévalence de cette consommation chez les élèves de 15 ans peut varier entre 50 et 70 %, avec des différences faibles entre garçons et filles. En 2010, environ 14 000 décès ont été attribués à l’alcool chez les jeunes de moins de 19 ans¹¹. 

En 2018, la région des Amériques demeurait la deuxième région avec la consommation la plus élevée au monde, après l’Europe. Alors que moins de personnes dans la région en consomment, les consommateurs boivent plus : en 2016, la consommation annuelle par personne dans la population de plus de 15 ans était de 8 litres. 40,5 % des consommateurs sont des consommateurs ayant des épisodes de consommation excessive, c’est-à-dire, qu’ils boivent au moins 5 verres en une seule fois au moins une fois par mois. Plus préoccupant, 18,3 % des adolescents de 15 à 19 ans font partie de ce groupe. De plus, 8,2 % de la population de plus de 15 ans souffre d’un trouble de consommation d’alcool ; les femmes ayant la prévalence la plus élevée parmi toutes les régions¹².

Si des politiques efficaces ne sont pas mises en place par les gouvernements, la consommation continuera d’augmenter au cours des prochaines années. D’après l’OPS/OMS, en 2018, seulement sept pays (Argentine, Bahamas, Brésil, Chili, Colombie, Mexico et Paraguay) comptaient avec une politique nationale écrite en matière d’alcool, indicateur clé de l’engagement d’un pays à réduire les méfaits liés à cette substance¹³. 

Bien qu’aucune étude n’ait encore permis d’obtenir des chiffres officiels sur l’augmentation de la consommation d’alcool et d’autres substances telles que le tabac ou la marijuana, les tendances indiquent une augmentation de celles-ci pendant les périodes de quarantaine en raison de la crise sanitaire. L’enfermement dans plusieurs pays d’Amérique latine pour enrayer la pandémie a déclenché une hausse des appels à l’aide de la part des victimes de violences domestiques, obligées de coexister avec leur agresseur dans une région où le nombre moyen de féminicides dépasse la dizaine par jour¹⁴. 

En effet, il existe une forte corrélation entre la consommation d’alcool et le risque pour une personne d’être l’auteur ou la victime de violences interpersonnelles, de maltraitance d’enfants, de violences sexuelles, de maltraitance des personnes âgées, entre autres. Ainsi, l’abus d’alcool et la violence agissent comme des catalyseurs entre eux. Pour les victimes, le fait de subir ou d’assister à des actes de violence peut conduire à l’automédication ou provoquer une consommation nocive d’alcool comme moyen de faire face à la situation. En Argentine, 18 femmes ont été tuées par leurs partenaires ou ex-partenaires au cours des 20 premiers jours de quarantaine, qui a commencé le 20 mars, et les appels au téléphone ont augmenté de 39 %. Au Chili, les plaintes pour violence à l’égard des femmes n’ont augmenté de 70 % qu’au cours du premier week-end de quarantaine¹⁵.

De leur côté, les enfants témoins de violence ou de menaces de violence entre leurs parents sont plus susceptibles de développer des problèmes émotionnels et comportementaux durant l’enfance. Ils sont également plus susceptibles de développer des modes de consommation excessive d’alcool ou de dépendance à l’alcool plus tard dans la vie, ce qui augmente leur risque d’être auteurs de violence. Ceci, ajouté aux problèmes de santé mentale pouvant apparaître par le fait de rester en quarantaine pendant plusieurs semaines sans pouvoir aller à l’école et mener une vie sociale.

Pour l’OPS/OMS, les règles et réglementations mises en place pour protéger la santé publique et pour réduire les dommages causés par l’alcool, la consommation de drogues et/ou les comportements addictifs devraient être respectées et même renforcées pendant l’épidémie de COVID-19. En effet, le médecin et docteur en Pharmacologie, Mme. Maristela G. Monteiro, Conseillère Senior sur l’abus d’alcool et de substances à l’OPS, souligne qu’il convient d’éviter tout assouplissement des réglementations ou leur application. Si les mesures réglementaires ou leur application sont temporairement assouplies, il faut les réinstaller le plus rapidement possible. L’initiative SAFER, dirigée par l’OMS, visant à réduire les décès, les maladies et les blessures causés par la consommation d’alcool en utilisant une intervention rentable, fondée sur des données probantes et à fort impact, propose cinq actions stratégiques dont la mise en œuvre est prioritaire pour promouvoir la santé et le développement, et peuvent être utilisées par les gouvernements pour renforcer les efforts nationaux.

D’après Dr. Monteiro, l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la mise en œuvre de la Stratégie Mondiale de l’OMS visant à réduire l’usage nocif d’alcool ne peut pas être prédit. Néanmoins, le rapport qui devait être fait sur sa mise en œuvre au cours de la première décennie depuis son approbation a été préparé et présenté à la réunion du Conseil exécutif en février, et en conséquence, un plan d’action mondial sera élaboré et présenté à l’Assemble Mondiale de la Santé (WHA) en 2021. Bien qu’il n’y ait eu aucune discussion cette année sur l’alcool à la 73^e WHA, l’OMS dispose actuellement de la stratégie mondiale et du paquet technique SAFER, qui est également basé sur la stratégie mondiale. Celui-ci comprend la surveillance et la nécessité d’empêcher les politiques d’influence de l’industrie et ses puissants intérêts commerciaux qui vont à l’encontre des politiques efficaces de contrôle de la consommation et commercialisation d’alcool.

Cependant, la consommation d’alcool n’est pas le seul facteur de risque qui inquiète les autorités, l’OMS et l’OPS. La consommation de tabac, de marijuana et de cigarettes électroniques non seulement constitue un facteur de risque commun pour six des huit principales causes de décès responsables de près des deux tiers de tous les décès dans le monde ; mais les consommateurs de ces produits sont plutôt susceptibles de développer des formes sévères de COVID-19. De plus, le tabagisme est un facteur de risque commun pour les quatre principales maladies non transmissibles considérées comme aggravant la COVID-19 : les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires chroniques, le cancer et le diabète. À l’échelle mondiale, ces maladies sont responsables de 70 % du total des décès annuels. Cependant, en Amérique latine et aux Caraïbes, ce chiffre atteint 80 %¹⁶.

L’OPS et l’OMS suivent de près les preuves existantes, de plus en plus disponibles, sur la corrélation entre la consommation de tabac, marijuana, e-cigarettes et formes graves de la COVID-19. Bien qu’on ignore encore beaucoup d’éléments pour pouvoir présenter une conclusion définitive, pour le médecin spécialiste en psychiatrie, M. Luis Alfonzo, Conseiller sur l’abus de substances et en santé publique de l’OPS, les consommateurs de tabac sont les plus susceptibles d’avoir une maladie pulmonaire ou une capacité pulmonaire réduite, ce qui augmenterait considérablement le risque de maladie grave. De plus, plusieurs études et méta-analyses suggèrent que la gravité de la COVID-19 est plus élevée chez les fumeurs. Pour M. Alfonzo, les fumeurs sont probablement plus vulnérables à la COVID-19 étant donné que le fait de fumer signifie que les doigts (et éventuellement les cigarettes et les appareils contaminés) sont en contact avec les lèvres, ce qui augmente la possibilité de transmission du virus de la main à la bouche. De plus, certains produits tels que les conduites d’eau impliquent souvent le partage d’embouchures et de tuyaux, ce qui pourrait faciliter la transmission du COVID-19. Dans un article publié par Dr. Nora Volkow, Directrice du National Institute on Drug Abuse (NIDA), il a été souligné qu’il existe un risque accru d’infection pour les personnes « dont les poumons peuvent être compromis par le vapotage de la nicotine ou du tétrahydrocannabinol (ou même, simplement des arômes) »¹⁷.

Finalement, il a été démontré que la présence de certaines Maladies Non Transmissibles (MNT), telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique, les maladies cardiovasculaires et d’autres maladies respiratoires, qui sont plus fréquentes chez les fumeurs chroniques et consommateurs d’alcool, aggravent le pronostic chez d’individus atteints d’autres coronavirus¹⁸.

Pourquoi une telle augmentation de la consommation d’alcool ou à l’abus de substances ?

D’après Carmen Martinez, conseillère en santé mentale de l’OPS, compte tenu de la situation actuelle, il est normal de développer des angoisses ou un sentiment de peur en raison de la crainte de tomber malade ou de mourir, de perdre son travail, de se séparer de ses proches ou de se sentir socialement exclu. Il est possible également de ressentir de l’incertitude et de l’impuissance face à l’incapacité de protéger la famille. Dans ces circonstances, il est normal de se sentir stressé. Cependant, pour certaines personnes, ces affections peuvent s’aggraver, perdurer et devenir invalidantes, ce qui pourrait entraîner des conditions plus inquiétantes telles que l’anxiété, la dépression, le trouble de stress post-traumatique, des épisodes de psychose et des comportements suicidaires.

Pour la Directrice du Département Santé Mentale et usage de substances psychoactives à l’OMS, Dévora Kestel, l’impact du COVID-19 est le même que celui d’une catastrophe du point de vue de la santé mentale et du soutien psychosocial nécessaire (18). En cas d’urgence, de guerre ou de catastrophe, une personne sur cinq est affectée par un trouble mental, par de l’anxiété, par de la dépression ou par des pathologies graves. Cette même situation se produit aujourd’hui, sauf que, maintenant, la COVID-19 a eu un impact dur sur tous les pays et tous les individus en raison de son ampleur mondiale. « L’Ebola se passait en Afrique. Le SRAS dans certaines régions d’Asie. Cela arrivait toujours aux autres, dans un autre endroit. Maintenant, ça nous arrive à tous »¹⁹.

En raison des quarantaines et du stress provoqué par celles-ci, les personnes ayant une condition mentale préexistante peuvent ressentir une aggravation des symptômes comme conséquence de l’accès réduit aux services de santé, de l’incertitude et de l’isolement social. Elles pourraient également développer de nouvelles conditions. Ainsi, l’OPS recommande aux États membres non seulement de générer des rapports et de suivre de près l’augmentation des troubles de santé mentale, mais aussi de renforcer leurs services communautaires de santé mentale. Les conséquences de la pandémie sur la santé mentale des populations sont déjà extrêmement préoccupantes. 

Les troubles mentaux, neurologiques et liés à la consommation d’alcool et de drogues et le suicide (TMNS) sont une cause majeure de handicap et de mortalité, représentant un tiers des YLDs (Years Lived with Disability) et une cinquième partie des DALYs (Disability-Adjusted Life Year) dans la Région des Amériques²⁰. Alors que les troubles dépressifs constituent la principale cause de handicap, les troubles d’anxiété se positionnent en deuxième place. Parmi les sous-régions de l’Amérique latine et les Caraïbes, c’est l’Amérique du Sud qui compte les taux les plus élevés de handicap en raison de maladies mentales courantes. 

Les troubles causés par la consommation de substances sont fréquemment considérés dans le même sous-groupe en raison de leurs caractéristiques cliniques similaires, principalement liés à leur origine compulsive et le dysfonctionnement comportemental direct qu’ils impliquent chez les consommateurs. Dans le cas de la consommation d’alcool dans la région, le handicap résultant de troubles dus à celle-ci variait en 2018 entre 0,5 % au Paraguay et 1,9 % au Guatemala et au Salvador. 

De son côté, l’OPS et l’OMS mènent des enquêtes aux niveaux national international pour évaluer la situation actuelle de la santé mentale. Pour Mme. Martínez, l’Organisation fournit « une coopération technique aux pays afin de pouvoir offrir des messages de communication précis pour protéger la santé mentale de la population et prévenir les troubles ». De plus, elle fournit un soutien pour renforcer leurs services de santé mentale, même dans des conditions de distanciation sociale ; et offre des conseils techniques pour renforcer et adapter les services, ainsi que pour promouvoir d’autres formes de soutien très précieux pour l’intervention psychosociale telles que le soutien mutuel et les soutiens communautaires utilisant des moyens de communication qui ne reposent pas sur le contact physique.

Néanmoins, les systèmes de santé mentale en Amérique latine et aux Caraïbes sont souvent encore faibles en termes de services de santé mentale, avec un accès et une disponibilité réduites, bien qu’il existe également des différences notables d’un pays à l’autre. Les dépenses moyennes annuelles par habitant en santé mentale étaient, en 2018, de US$13,8, avec une différence significative entre les pays à revenu élevé (US$48 par habitant) et les pays à revenu faible et intermédiaire (US$2,5 par habitant). Ainsi, les dépenses de santé mentale ne représentent, en moyenne, que 2 % du budget alloué à la santé des pays, dont 60 % environ vont aux hôpitaux psychiatriques²¹. En 2019, l’OPS/OMS avait déjà exhorté les pays de la région à augmenter le budget destiné la santé mentale et à allouer des ressources spécifiquement à des interventions plus rentables et éprouvées, pour répondre aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux.

En effet, l’investissement dans les hôpitaux psychiatriques n’est pas recommandé par l’OPS / OMS, qui suggère également sa fermeture. Les recommandations tendent vers la mise en oeuvre et la prestation de services intégrés en santé mentale dans des centres de soins de santé primaires ou dans les hôpitaux, accompagnés d’un service de soutien social. Non seulement cette option est plus rentable, mais elle rend plus probable que les personnes atteintes de troubles mentaux visent à chercher de l’aide psychologique : cela facilite l’accès aux services locaux où la stigmatisation et l’isolement, souvent associés aux hôpitaux psychiatriques, n’ont pas lieu. 

La pandémie actuelle suppose un grand risque pour les services de santé mentale, compte tenu de la surcharge des systèmes de santé généraux qui soignent les patients atteints de COVID-19, et donc des limitations à suivre dans le cas d’autres conditions médicales, notamment mentales. Lorsque préexistantes, elles sont exacerbées en raison de la situation actuelle. Face à la grande charge à laquelle font face actuellement les systèmes de santé, des options alternatives surgissent dans plusieurs pays : des lignes directes et des consultations virtuelles pour la santé mentale, ainsi que, comme c’est le cas dans certains pays, la possibilité de prescriptions virtuelles. 

Il n’y a aucun doute qu’il s’agit d’un défi majeur pour les gouvernements, les professionnels et les systèmes de santé ; mais nul ne peut nier la nécessité flagrante d’augmenter de toute urgence l’investissement dans les services de ce type pour éviter une augmentation massive des problèmes de santé mentale dans les mois à venir.