1 – Pourquoi la levée du confinement est-elle un enjeu essentiel dans la crise du Covid-19 ?

Selon un rapport de l’INSEE1, la crise sanitaire du Covid-19 a engendré en mars une perte d’activité économique estimée à 35  %. Chaque mois de confinement coûte environ 3 points de PIB annuel à la France. D’un point de vue humain, le confinement a déjà disrupté le fonctionnement du pays en profondeur. Les policiers, mobilisés en continu, doivent assurer le respect des mesures de confinement en plus de leurs missions habituelles. Le déroulement des examens et des concours de l’éducation nationale et de l’enseignement supérieur est complètement dévasté, plongeant un très grand nombre de collégiens, lycéens, étudiants et candidats aux concours dans un stress, une incertitude et parfois un sentiment d’injustice extrêmement forts. La continuité pédagogique en contexte de confinement met en lumière malgré elle l’inégal accès à internet et l’existence de «  zones blanches  » où le réseau n’est pas présent. Des millions de personnes confinées dans des conditions précaires perçoivent un sentiment d’injustice criant face à ceux qui ont eu le luxe de pouvoir fuir les métropoles pour se confiner dans leurs amples résidences secondaires, comme l’illustre l’accueil très polarisé du «  journal de confinement  » de Leïla Slimani. On sent des lignes de fracture se creuser, la cristallisation des inégalités sociales menant à l’émergence d’un regard de plus en plus critique vis-à-vis du «  jour d’avant  » et à des réflexions sur ce à quoi ressemblera le «  jour d’après  ».

En l’absence de stratégie de déconfinement structuré, on s’expose au risque d’un rebond épidémique

Fiene Marie Kuijper, Xavier olessa-Daragon

Dans ce contexte, on comprend autant la latence initiale à la mise en place d’une stratégie d’interventions non pharmaceutiques fortes, que la volonté d’en sortir le plus rapidement possible. Mais ce «  désir d’en finir  » est tempéré par un constat unanime  : en l’absence de stratégie de déconfinement structuré, on s’expose au risque d’un rebond épidémique2.

2 – Pourquoi existe-t-il un risque de rebond épidémique ?

Le phénomène de rebond épidémique a été observé dans les grandes épidémies de grippe du XXe siècle : à chaque fois, la première vague endémique était suivi d’une seconde voire d’une troisième vague, parfois plus mortelles que la première (cf. graphes infra3).

Graphes | Le Grand Continent © adapté de Miller et al, NEJM  : mortalité et temporalité des vagues épidémiques dans quatre pandémies grippales. Les pourcentages indiquent la part de mortalité par grippe attribuée à chaque vague épidémique.

En association avec les facteurs d’adaptation virale, de variation démographique et géographique et de saisonnalité, l’immunité de groupe est ainsi soulevée comme l’un des principaux déterminants de la réémergence virale.

En association avec les facteurs d’adaptation virale, de variation démographique et géographique et de saisonnalité, l’immunité de groupe est ainsi soulevée comme l’un des principaux déterminants de la réémergence virale.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

En effet, au-delà d’un certain seuil d’immunisation de la population, on atteint une «  immunité de groupe  »  : le nombre de sujets immunisés est alors suffisamment important pour freiner la propagation virale. Pour un virus avec un R0 de 2.5 comme le SARS-Cov2, il faut au moins 60  % de sujets immunisés dans la population générale pour interrompre efficacement la propagation du virus4. Or, avec le confinement, la formation d’une immunité de groupe – à défaut d’être interrompue – est fortement ralentie. Selon une étude publiée dans le NEJM par Ferguson et al., seul 3  % de la population française aurait été infectée par le coronavirus au 28 mars5. En cas de levée radicale du confinement, il suffirait ainsi de quelques sujets contagieux mêlés au reste de la population pour relancer l’épidémie.

3 – Quels sont les prérequis d’une levée de confinement efficace et durable ?

Une stratégie de levée de confinement efficace doit permettre de relancer dès que possible l’économie, tout en évitant la survenue d’un rebond épidémique. Elle doit être réalisable techniquement et acceptable socialement. Autrement dit, la levée du confinement requiert autant de discipline et d’attention que le confinement lui-même. 

Lors de son audition à l’Assemblée Nationale le 1er avril, le Premier ministre Édouard Philippe a déjà posé les bases de ce qui nous attend  : « il est probable que nous nous acheminions vers un déconfinement qui ne serait pas général et absolu ». Mais les modalités de ce déconfinement sont encore loin d’être établies en France. 

L’ensemble des stratégies de levée de confinement impliquent d’attendre la fin du premier pic épidémique. Sur le long terme, elles visent à atteindre l’immunité de groupe naturelle ou au contraire limiter au maximum la circulation virale jusqu’à l’arrivée d’un vaccin, tout en limitant la pression sur le système de santé. 

La levée du confinement requiert autant de discipline et d’attention que le confinement lui-même. 

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

Dans ce cadre, plusieurs options émergent  : 

  • la levée progressive, graduelle du confinement, selon le profil immunitaire ;
  • la levée intermittente, alternant phases de confinement et phases brèves de déconfinement ;
  • la stratégie du «  seek and control  » reposant sur un combat agressif des cas restants ou émergeants.

Le tableau ci-dessous résume différentes options possibles.

4 – L’option de la levée progressive selon le profil immunitaire individuel

Pour endiguer la réémergence de la propagation virale au sein de la population, la stratégie «  idéale  » consisterait à suivre l’immunité individuelle par dépistage séro-immunologique : dans un premier temps, on pourrait lever le confinement pour les personnes ayant développé une réponse immunitaire robuste (IgG), en le maintenant le confinement pour les sujets dans la phase active de l’infection virale (IgM). Ensuite, une fois que ces derniers auraient développé des anticorps secondaires, on pourrait la lever pour eux aussi.

Mais cette stratégie présentes deux limites importantes.

La première est bien sûr d’ordre pratique  : nous n’avons tout simplement pas les capacités nécessaires pour dépister l’ensemble de la population. Même si nous atteignons les objectifs annoncés par Olivier Véran de 100 000 tests de dépistage rapides par jour d’ici le mois de juin, il faudrait environ 2 ans pour tester l’ensemble de la population française… Ainsi, bien que son nom puisse porter à confusion, le dépistage «  de masse  » ne pourra pas être uniforme à l’échelle nationale. Peut-être nous orientons-nous vers une levée différentielle du confinement, avec un dépistage prioritaire des secteurs d’activité les plus importants au fonctionnement du pays, voire selon les classes d’âge ou les profils de vulnérabilité  ?

Il suffirait de quelques écarts au confinement, ou d’importations virales par des personnes en provenance de l’étranger pour réactiver la circulation virale au sein de la population.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

Même sans cette limite technique, un autre problème se pose  : quid des sujets n’ayant jamais été exposés au SARS-Cov2  ? En théorie, comme les sujets infectés demeurent confinés pendant la phase de contagiosité, il n’y a pas de risque de contamination  : on pourrait donc envisager de lever le confinement directement pour les sujets naïfs. Mais il suffirait de quelques écarts au confinement, ou d’importations virales par des personnes en provenance de l’étranger pour réactiver la circulation virale au sein de la population. Ainsi, une approche plus prudente serait d’attendre l’arrivée d’un vaccin ou d’une immunité de groupe dépassant le seuil de 60  % pour lever sereinement le confinement des sujets naïfs.

5 – L’option de la levée progressive selon la vulnérabilité individuelle

Dans ce contexte, on pourrait envisager une levée différentielle selon le profil de vulnérabilité individuelle. Cela reviendrait à lever le confinement pour les sujets immunisés et les sujets n’ayant pas été identifiés comme étant à risque de forme grave, tout en le maintenant pour les sujets vulnérables ou en phase contagieuse de l’infection, permettant ainsi la construction d’une immunité collective en évitant de saturer les services de réanimation et en assurant une relance plus précoce de l’économie.

Cependant, bien que des profils de vulnérabilité commencent à se confirmer6, il faut noter que des flous persistent : les sujets âgés et comorbides représentent certes la majorité des cas graves admis en réanimation, on observe tout de même un part non négligeable chez les sujets entre 45 et 64 ans (33 %), dont près de la moitié ne présente pas de comorbidités (43 %)7. L’expérience nous a certes permis d’identifier les populations le plus à risque, mais des inconnues persistent sur les facteurs de vulnérabilité, mettant en évidence la difficulté de construire une stratégie de sortie de confinement dans un contexte d’incertitude.

L’expérience nous a certes permis d’identifier les populations le plus à risque, mais des inconnues persistent sur les facteurs de vulnérabilité, mettant en évidence la difficulté de construire une stratégie de sortie de confinement dans un contexte d’incertitude.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

6 – L’option de la levée progressive selon l’immunité collective

Enfin, une dernière possibilité de levée progressive du confinement repose sur le profil immunitaire collectif  : grâce au random testing, il serait possible d’obtenir le taux d’immunité de groupe pour chaque région. On pourrait ainsi lever le confinement pour les régions ayant dépassé le seuil d’immunité de groupe, tout en le maintenant dans les foyers actifs. L’intérêt de cette méthode repose notamment sur sa faisabilité pratique  : en testant un échantillon représentatif, il est ensuite possible d’extrapoler à la population générale sans avoir à tester tout le monde. Cela constitue donc une approche économique dans un contexte de pénurie de tests de dépistage. 

Cependant, il y a un risque de grandes disparités régionales  : les régions les plus fortement touchées, ayant eu une circulation virale importante avant même que le confinement ne soit imposé – Île de France et Grand Est notamment – seraient les premières à sortir du confinement. Mais le délai risque d’être très long avant que les régions exposées tardivement lorsqu’elles avaient déjà un confinement efficace n’atteignent leur seuil d’immunité de groupe…

Pour les régions «  retardataires  », on pourrait envisager de combiner cette approche à une levée intermittente du confinement, permettant d’accélérer la formation de l’immunité de groupe, et de se rapprocher du fameux seuil des 60  % d’immunité naturelle ou bien de l’arrivée d’un vaccin tout en soulageant l’économie. Cela nécessiterait bien entendu d’être associé à une surveillance rapprochée de la pression sur les lits de réanimation. Toutefois, il faut noter que cette option n’est peut-être même pas envisageable pour des régions ayant un très faible taux de circulation virale.

Pour les régions «  retardataires  », on pourrait envisager de combiner cette approche à une levée intermittente du confinement, permettant d’accélérer la formation de l’immunité de groupe, et de se rapprocher du fameux seuil des 60  % d’immunité naturelle ou bien de l’arrivée d’un vaccin tout en soulageant l’économie.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

7 – L’option de la levée intermittente selon la pression sur les lits de réanimation

Cela correspond à la stratégie proposée par Ferguson et al.8. En alternant entre phases de confinement strict et brèves phases (1 à 2 semaines) de « relâchement », il est possible de construire une immunité collective (ou simplement étaler l’épidémie dans le temps, jusqu’à l’arrivée d’un vaccin) et relancer l’économie tout en évitant de surcharger le nombre de cas graves en réanimation. Associé à une surveillance rapprochée des cas et de la pression hospitalière, on pourrait ainsi réintroduire sans délai les mesures de confinement en cas de rebond ou de saturation du système sanitaire. Cependant, en raison du délai entre contamination et apparition des symptômes menant à un éventuel test diagnostic, même une surveillance accrue ne détectait un rebond du nombre de cas qu’après coup, laissant ainsi le temps d’une propagation significative durant ce délai9.

8 – Qu’est-ce que l’approche Seek and Control  ?

Cette approche repose sur le maintien du confinement jusqu’à ce que le nombre de nouveaux cas soit minime, suivie d’une levée du confinement associée à un combat agressif des cas restants ou émergeants par traçage, dépistage et quarantaine des cas et de leurs contacts. Cela permet de revenir à la stratégie utilisée à Singapour et en Corée du Sud, dont l’efficacité économique et sanitaire est prouvée10. La notion de «  traçage individualisé  » – sur le modèle d’Alipay en Chine – entre en conflit avec les valeurs occidentales de respect de la vie privée. Ainsi, les autorités françaises étudient la faisabilité d’une application qui serait basée sur le volontariat et n’utilisant pas les données GPS (StopCovid). 

Dans un modèle réalisé par des chercheurs de l’INSERM pour la région Île-de-France11, le maintien de méthodes de distanciation sociale fortes (fermeture des écoles, télétravail entre 50 et 70  %, fermeture des activités non essentielles à la nation…) associées à une levée différentielle selon le profil de vulnérabilité (confinement des seniors) permettrait d’aplatir le pic et retarder sa survenue de 2.5 mois par rapport à l’absence de stratégie de sortie. Cependant, les services de réanimation maintiendraient un taux de saturation de 2.5 à 10 fois supérieur à leurs capacités. 

Pour diminuer la pression sur le système sanitaire, il leur apparaît ainsi nécessaire d’associer ces mesures de distanciation sociale forte à une approche de dépistage ciblé agressif du type seek and control, pour rapidement isoler les sujets infectieux et identifier leurs cas contacts.  

Dans cette approche, les tests de dépistage sont réservés en priorité aux contacts des cas confirmés et aux cas suspects. Cela requiert ainsi des capacités de dépistage moindres qu’une approche de dépistage «  de masse  » systématique, mais tout de même considérables : pour diminuer la pression sur le système de santé, il serait nécessaire d’identifier au moins 75  % de tous les nouveaux cas émergents. Le succès de cette réponse est ainsi fortement dépendante d’un accroissement rapide de nos capacités de dépistage et de traçage.

Pour diminuer la pression sur le système sanitaire, il apparaît ainsi nécessaire d’associer ces mesures de distanciation sociale forte à une approche de dépistage ciblé agressif du type seek and control, pour rapidement isoler les sujets infectieux et identifier leurs cas contacts.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

9 – Vers une combinaison de stratégies  ? 

Une stratégie optimale reposerait sur la combinaison des approches et des méthodes de dépistage : ciblé, participatif (traçage, auto-questionnaires) et collectif. 

Il faudrait peut-être même envisager des stratégies différentes selon la situation régionale.

La meilleure réponse dans la région Grand Est, où la population a été exposée de façon précoce et importante au virus, n’est peut-être pas la meilleure réponse en Occitanie, où les premiers cas sont apparus tardivement, lorsque le confinement efficace était déjà en place, limitant la mise en place d’une immunité de groupe. 

Selon le Dr Gauden Galea, représentant de l’OMS en Chine, c’est exactement là que se trouve la grande spécificité de la réponse sanitaire chinoise  : ils ont pris des mesures de santé publique différenciées par région et par ville, leur permettant de s’adapter au contexte local12. 

Existe-t-il un taux d’immunisation collective à partir duquel il est plus bénéfique de chercher à développer une immunité de groupe naturelle ? Ou au contraire faudra-t-il limiter au maximum la circulation virale pour diminuer la pression jusqu’à l’arrivée d’un vaccin ?  On pourrait envisager des stratégies différentes selon les régions basées sur ce paramètre. Suite à une exploration initiale indiquant le taux d’immunisation de chaque région, il y aurait alors trois possibilités :

  1. Pour les régions avec un taux d’immunité supérieur à 60  % : levée du confinement 
  2. Pour les régions avec un taux d’immunité situé entre x % et 60 % : levée intermittente visant à accélérer la formation d’une immunité de groupe, suivie d’une levée définitive 
  3. Pour les régions peu endémiques, avec un taux d’immunité inférieur à x % : on serait alors trop loin du seuil pour envisager d’attendre la formation d’une immunité de groupe naturelle. La stratégie serait plutôt une approche agressive, de type seek and control, limitant au maximum la circulation virale par dépistage ciblé, pour diminuer la pression sanitaire jusqu’à l’apparition d’un vaccin. 

En adoptant des mesures de dépistage différentielles sur le territoire national, on peut ainsi mieux s’adapter au contexte local, et envisager une utilisation intelligente des ressources de dépistage limitées. 

Mais une stratégie régionalisée pose bien sûr la question de la libre circulation des personnes entre régions… Faudrait-il une preuve d’immunité efficace pour être autorisés à circuler librement sur l’ensemble du territoire français  ?

10 – Des mesures aussi complexes sont-elles applicables sur le terrain ? 

Comparée aux stratégies de levée du confinement évoquées ici, la stratégie de confinement actuellement en vigueur apparaît comme d’une grande simplicité : tout le monde est confiné sauf les professionnels de santé et les professions jugées essentielles à la vie du pays qui en sont informées par leurs employeurs. Et pourtant, on observe déjà d’immenses difficultés à expliquer et à faire adhérer les Français à des mesures de confinement complexes et changeantes dans un contexte d’évolution doctrinale continue, comme le prouvent les nombreux ajustements des mesures de confinement pour s’adapter au comportement des habitants face à celles-ci (changement du modèle d’attestation, changement des conditions de sortie, changement des horaires de jogging, etc.). 

On imagine ainsi assez difficilement comment des mesures beaucoup plus complexes et techniques pourraient être appliquées avec succès sur le terrain telles qu’elles auraient été pensées… Il faudrait une puissance pédagogique providentielle pour réussir à éviter que dès les mots «  levée du confinement » ne soient prononcés au détour d’une phrase, ils ne soient les seuls mots entendus et compris par des Français qui sauteraient alors en masse sur l’occasion de sortir d’un confinement que beaucoup ont cherché à contourner ou alléger depuis le début.

Il faudrait une puissance pédagogique providentielle pour réussir à éviter que dès les mots «  levée du confinement » ne soient prononcés au détour d’une phrase, ils ne soient les seuls mots entendus et compris par des Français qui sauteraient alors en masse sur l’occasion de sortir d’un confinement que beaucoup ont cherché à contourner ou alléger depuis le début.

FIENE MARIE KUIJPER, XAVIER OLESSA-DARAGON

Tous ces éléments ne sont que des hypothèses et des pistes de réflexion. Bien que la priorité du moment réside encore dans le maintien du confinement, il s’avère dès aujourd’hui nécessaire de modéliser les différentes combinaisons afin de mettre en place la stratégie répondant le mieux aux enjeux sanitaires, sociaux et économiques des différents territoires  ; et ainsi développer tous les moyens nécessaires à une levée efficace et durable du confinement13.

Sources
  1. Jean-Luc Tavernier. Point de conjoncture du 26 mars 2020. Technical report, INSEE, 2020.
  2. Voir : Ferguson, N. M. et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand. (2020) et Prem, K. et al. The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China : a modelling study. The Lancet Public Health S2468266720300736 (2020) doi :10.1016/S2468-2667(20)30073-6.
  3. Mark A Miller, Cecile Viboud, Marta Balinska, and Lone Simonsen. The signature features of influenza pandemics—implications for policy. New England Journal of Medicine, 360(25):2595–2598, 2009.
  4. Santé Publique France
  5. Ferguson, N. M. et al. Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries, Imperial College London (2020)
  6. https://legrandcontinent.eu/fr/2020/03/26/les-cinq-points-pour-comprendre-la-mortalite-liee-au-coronavirus/
  7. Santé Publique France
  8. Ferguson, N. M. et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID- 19 mortality and healthcare demand. (2020)
  9. Cf. https://legrandcontinent.eu/fr/2020/03/24/coronavirus-10-points-scenarios/
  10. Normile, D. Coronavirus cases have dropped sharply in South Korea. What’s the secret to its success ? Science (2020) doi :10.1126/science.abb7566.
  11. Domenico, L. D., Pullano, G., Sabbatini, C. E., Boëlle, P.-Y. & Colizza, V. Expected impact of lockdown in Île-de-France and possible exit strategies. medRxiv.org (2020)
  12. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports
  13. Colbourn, T. COVID-19 : extending or relaxing distancing control measures. The Lancet Public Health S2468266720300724 (2020) doi :10.1016/S2468-2667(20)30072-4.