L’État au miroir de la pandémie

Pour paraphraser la célèbre citation de Fiodor Dostoïevski sur les prisons, on peut en dire beaucoup sur une société par sa réaction aux épidémies de maladies infectieuses. Les fléaux sont le miroir des sociétés qu’ils affligent.

Une pandémie révélera ainsi les échecs d’un gouvernement qui n’investit pas dans la santé de ses administrés ou qui ne s’attaque pas aux risques collectifs qui surviennent lorsque des groupes vulnérables ne bénéficient pas de protections sanitaires. Pour une telle société, tirer des leçons et les appliquer pour réduire les risques de contagion future est certainement la meilleure des issues possibles.

La peste fait l’État

L’historien Mark Harrison a fait valoir qu’à partir de la première grande épidémie de peste noire au XIVe siècle, la nécessité de contrôler les fléaux a contribué à créer l’État moderne. Les élites prédatrices ont été obligées d’assumer une plus grande responsabilité dans la vie et le bien-être de leurs électeurs afin de se protéger et de protéger leur main-d’œuvre.

Les mesures de quarantaine et d’isolement qui ont permis d’enrayer la propagation de la peste bubonique se sont révélées inefficaces contre les six pandémies de choléra qui ont balayé les États-Unis, le Moyen-Orient, la Russie et l’Europe au XIXe siècle. Les sociétés ont dû s’adapter à nouveau alors qu’une maladie terrifiante frappait des personnes apparemment en bonne santé, faisant des dizaines de milliers de morts dans les villes d’Europe et des États-Unis et, très probablement, beaucoup plus en Inde, où les pandémies ont pris naissance. La quarantaine ne pouvait pas contenir les microbes qui arrivaient dans les ports et les gares. Elle est devenue un outil que les nations ont utilisé pour avantager leurs propres commerçants et punir les autres nations.

Les États-Unis n’avaient pas ou à peine de système public de santé au moment des premières épidémies de choléra. La ville de New York avait créé un Conseil de la santé en 1805, mais cet organe était composé de conseillers municipaux sans expertise pertinente ni autorité réelle. La plupart des villes américaines avaient une administration de la santé publique tout aussi déficiente. Des milliers de porcs, de chèvres et de chiens erraient encore dans les rues des villes au cours de la première moitié du XIXe siècle, se nourrissant de déchets et de saletés en décomposition ; des histoires de porcs renversant les habitants des villes et envahissant leurs maisons apparaissaient régulièrement dans les journaux américains de l’époque. À New York, des tas d’ordures bouchaient les caniveaux, non ramassés pendant des jours ou des semaines.

Les États-Unis n’avaient pas ou peu d’administration soutenue de la santé publique au moment des premières épidémies de choléra.

Les contribuables se sont d’abord opposés aux dépenses liées à l’approvisionnement en eau potable et à l’assainissement à New York et dans de nombreuses autres villes américaines, mais la terreur du public face au choléra, à la typhoïde et à d’autres infections d’origine hydrique a rapidement pris le pas sur leurs objections. Après l’épidémie de choléra en 1866, la ville de New York a créé le Metropolitan Board of Health, composé de personnel médical. Chicago, Milwaukee, Boston et d’autres grandes villes américaines ont suivi. Ces nouveaux conseils de santé publique ont interdit les porcs et les chèvres errants, obligé les propriétaires à se raccorder aux nouveaux réseaux d’eau et construit des égouts à un rythme effréné.

En 1857, aucune ville américaine ne disposait d’un réseau d’égouts sanitaires ; en 1900, quatre citadins sur cinq étaient desservis par un tel réseau. Le nombre de réseaux d’eau municipaux aux États-Unis est passé de 244 en 1870 à 9 850 en 1924. Le pourcentage de ménages urbains américains approvisionnés en eau filtrée est passé de 0,3 % en 1880 à 93 % six décennies plus tard. L’amélioration de l’accès à l’eau filtrée et chlorée est à elle seule responsable de près de la moitié de la baisse de la mortalité dans les villes américaines entre 1900 et 1936.

Les réformes que le choléra a encouragées se sont étendues au-delà du niveau domestique. Les maladies infectieuses ont été le premier problème mondial dont les États-nations ont compris qu’ils ne pourraient le résoudre sans coopération internationale. En 1851, les États européens se sont réunis pour la première Conférence sanitaire internationale afin de discuter de la coopération visant à réduire les coûts sanitaires et économiques ruineux de la seule réponse au choléra, à la peste et à la fièvre jaune. Cette convention a ensuite donné lieu aux premiers traités sur le contrôle international des maladies infectieuses et, en 1902, à la fondation du Bureau sanitaire international, devenu plus tard l’Organisation panaméricaine de la santé. Ces initiatives internationales ont été les premiers modèles pour les traités et agences internationales ultérieurs sur d’autres préoccupations transnationales, telles que la pollution, le commerce de l’opium et les pratiques de travail dangereuses.

Épidémies pionnières ?

Les épidémies démontrent le risque collectif qui découle de l’absence de mesures de santé et de bien-être pour les plus vulnérables. Lorsque le VIH/sida est devenu une pandémie, les habitants des pays les plus pauvres du monde sont morts sans avoir accès aux traitements vitaux qui étaient largement utilisés dans les pays riches pour le VIH/sida et de nombreuses autres maladies infectieuses. La controverse sur cette inégalité a transformé la santé mondiale, faisant de cette question une priorité de la politique étrangère et contribuant à la collecte de milliards de dollars pour la recherche, le développement et la distribution de nouveaux médicaments.

La tuberculose prospère dans les communautés qui s’appauvrissent constamment, surtout parmi celles qui sont exposées de façon prolongée à la promiscuité. Bien que la maladie soit toujours l’une des principales causes de décès dans le monde, le taux de mortalité lié à la tuberculose a diminué aux États-Unis grâce aux réformes de la santé publique et du bien-être, comme l’adoption de lois sur le travail des enfants et l’extension de la surveillance aux immeubles et usines surpeuplés. Mais la maladie connaît encore des résurgences occasionnelles. En 1992, les taux de tuberculose résistante aux médicaments ont grimpé en flèche à New York parmi les hommes marginalisés sans abri, et les épidémies se produisent trop souvent dans les prisons que Dostoïevski considérait comme des clochers de la civilisation.

L’historien Christopher Hamlin met en garde contre le « mythe de la bonne épidémie » : l’idée que de nouvelles épidémies de choléra, de tuberculose et d’autres fléaux infectieux pourraient avoir un effet salutaire en motivant les investissements nécessaires dans l’assainissement et d’autres réformes gouvernementales. De même, je ne souscris pas à ce mythe. Le nouveau coronavirus, qui est à l’origine de la maladie connue aujourd’hui sous le nom de COVID-19, pourrait infecter 40 à 70 % de la population mondiale, causant des milliers, voire des millions de décès. L’humanité ne sera pas mieux lotie à l’issue de cette expérience.

Mais puisque les sociétés, y compris celle des États-Unis, doivent maintenant supporter le coût de cette terrible pandémie, nous pourrions tout aussi bien tirer les leçons et les bénéfices de cette expérience. Seuls des investissements plus importants dans la santé publique et les soins de santé basés sur la prévention, un accès abordable aux services médicaux pour les plus vulnérables et l’architecture fédérale et internationale nécessaire pour prévenir, détecter et répondre aux futures épidémies peuvent préparer le monde à de futures menaces semblables au COVID-19.

Les enseignements les plus importantes à tirer concernent moins le coronavirus lui-même que ce que cet organisme microscopique révèle sur les systèmes politiques qui y répondent. L’histoire montre que c’est là que se trouvent les leçons à retenir.