Une approche critique du Règlement sanitaire mondial (2005) de l’OMS en temps de pandémie : révision impérative

I. Les épidémies : des externalités inévitables et dangereuses

En 2010, lorsque le monde fut frappé de la grippe porcine, Bill Gates, philanthrope et fondateur de Microsoft écrivait : « il faut espérer que cette épidémie servira de signal d’alarme pour nous inciter à investir dans de meilleures capacités, car d’autres épidémies surviendront dans les décennies à venir, et rien ne garantit que nous aurons de la chance la prochaine fois ¹. La grippe espagnole a tué en 1918 plus de 50 millions de personnes » ².

En parallèle, chaque année le « US intelligence community » rédige un rapport sur l’évaluation des risques mondiaux. En janvier 2019, nous pouvions lire ceci : « nous évaluons que les États-Unis et le monde demeurent exposés aux risques d’une pandémie grippale ou une maladie contagieuse à grande échelle qui pourrait provoquer un taux élevé de décès et d’invalidité et affecterait sérieusement l’économie mondiale » ³.

Dans cette même veine, en septembre 2019, le Le Conseil mondial de suivi de la préparation aux pandémies (GPMB) observait que : « s’il est exact de dire que le passé est un prologue, alors il existe une menace très sérieuse de la diffusion très importante d’une maladie létale affectant les voies respiratoires et qui pourrait à terme, tuer entre 50 et 80 millions de personnes. Une pandémie mondiale de cette ampleur serait catastrophique, créant des ravages, de l’instabilité et de l’insécurité à grande échelle ainsi qu’un choc économique d’au moins 5 %. Force est de constater que le monde n’est pas préparé » ⁴.

Les trois exemples ci-dessus issus d’une liste de nombreuses mises en garde émises au cours de la dernière décennie, suggéraient que l’humanité devait se préparer à une épidémie d’envergure potentiellement dévastatrice.

Le SRAS-COV-2 plus communément appelé le Covid-19, aurait émergé dans la province du Hubei en Chine. Le patient zéro fut découvert entre novembre et décembre 2019 mais cette découverte n’a toutefois pas stoppé la diffusion du virus. Le 31 décembre de cette même année l’OMS fut informée de « cas de pneumonies d’origine inconnue qui ont été détectés dans la ville de Wuhan dans le province du Hubei en Chine » ⁵.

Dans la première quinzaine du mois de janvier 2020, des cas de Covid-19 ont ensuite été signalés en Thaïlande puis au Japon. Ce fut le début d’une diffusion rapide du virus à travers le globe. En matière de coordination de lutte contre les maladies contagieuses, l’OMS est l’acteur international le plus important. Cet article présente d’abord la compétence de l’OMS pour la coordination des travaux de lutte contre les épidémies à travers le Règlement Sanitaire International (II). Ensuite, il identifie les faiblesses de cette base juridique (III) et indique des solutions pour y remédier (IV). L’article se termine par quelques remarques finales (V).

II. Les compétences de l’OMS dans la lutte contre les épidémies

L’OMS fut créée en 1948 et en 2020, presque tous les États en sont désormais membres. Son objectif, à la lumière des traités est « d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible » ⁶. À cette fin, l’OMS est mandatée pour diriger et coordonner les activités sanitaires internationales ⁷, de fournir une assistance technique et, en cas d’urgence, l’aide nécessaire à la demande ou à l’acceptation des gouvernement ⁸, et de stimuler et faire progresser les travaux visant à éradiquer les maladies épidémiques, endémiques et autres ⁹. Dans ce cadre, l’Assemblée Mondiale de la Santé (AMS) a été établie en tant qu’organe décisionnel composé de délégués des États membres ¹⁰. Cette institution, dispose de la compétence pour adopter conventions et autres actes internationaux dans la limite du principe de spécialité ¹¹. Par ailleurs, l’AMS peut également « légiférer » sur des règlements relatifs aux exigences sanitaires et de quarantaine et autres procédures destinées à prévenir la propagation internationale des maladies et des pandémies ¹².

L’OMS apparaît ainsi comme la pierre angulaire du système de la « réglementation sanitaire mondiale ». Toutefois, la coopération internationale dans le domaine de la santé remonte au milieu du XIX^ème siècle. Le premier Règlement Sanitaire International (RSI) vit le jour en 1851 à travers la première conférence internationale sanitaire dans laquelle plusieurs États européens eurent à rédiger les premières normes internationales pour lutter contre le choléra.

Consécutivement à sa création en 1948, l’OMS utilisa  un premier instrument en vue d’harmoniser les législations mondiales : le RSI. En 1969, il fut amendé et mis à jour. Le texte initial couvrait seulement six maladies ¹³. Le périmètre a été ensuite réduit à trois maladies : le choléra, la peste et la fièvre jaune. Au fil du temps, il est apparu que le RSI de 1969 souffrait de graves lacunes, notamment en ce qui concerne la lutte contre les maladies transmissibles transfrontalières. Premièrement, de nombreuses maladies n’étaient pas couvertes par la notification à l’OMS. Deuxièmement, le RSI version 1969, avait été rédigé de telle sorte que l’OMS dépendait de la déclaration par chaque État de l’apparition d’une maladie – et souvent les États s’abstenaient tout bonnement de le faire.

Troisièmement, il y avait un manque apparent d’outils formalisés et appropriés pour la coordination internationale de la prévention de la propagation des maladies. Peu avant le tournant des années 2000, les travaux en vue d’une révision complète du RSI (1969) furent lancés et sa révision fut approfondie à la lumière de l’épidémie de SRAS en 2003 ¹⁴ et en 2005 ¹⁵, l’AMS adoptait la version révisée qui est encore en vigueur aujourd’hui.

Le RSI (2005) figure parmi les textes les plus ratifiés par les États ¹⁶. Il propose de : « prévenir la propagation internationale des maladies, s’en protéger, la maîtriser et y apporter une réponse de santé publique proportionnée et limitée aux risques de santé publique, et qui évite toute entrave inutile au trafic et au commerce internationaux » ¹⁷. Pour notre étude, il est particulièrement important de relever que les membres de l’OMS se sont engagés à notifier à l’organisation les événements susceptibles de constituer ce que l’on appelle une « urgence de santé publique de portée internationale » ¹⁸.

Par rapport au texte originel, le RSI (2005) dans sa version amendée constitue une expansion sans précédent de la compétence de l’OMS. En effet, on passe d’un régime où les maladies devant être notifiées sont strictement délimitées à un scope législatif beaucoup plus large où tout événement pouvant être considéré comme une « urgence de santé publique de portée internationale » se doit d’être notifié. Par principe, cela inclut donc toute apparition d’une maladie transmissible. À l’instar de la version initiale, le nouveau texte de 2005, repose encore principalement sur les notifications des États membres de l’OMS.

Toutefois, il permet également à l’OMS d’examiner les « événements » possibles et plausibles sur la base d’informations reçues de sources autres que l’État où l’événement est censé avoir eu lieu, par exemple des informations fournies par les médias, des chercheurs ou des organisations non gouvernementales ¹⁹. De plus, le règlement permet à l’OMS de coopérer avec les États membres et les autres organisations internationales pour combattre les maladies et autres virus même si l’État dans lequel la maladie s’est déclarée est peu enclin à coopérer ²⁰.

Lorsque les autorités chinoises ont réalisé qu’un virus ayant toutes les caractéristiques d’une pandémie avait éclaté sur leur territoire, ils ont mis en place des mesures draconiennes en vue de prévenir sa diffusion. En Corée du Sud ou à Taïwan ²¹, les autorités sanitaires ont été capable de contenir le Covid-19. À l’inverse, elle s’est propagée de manière spectaculaire dans d’autres États à l’image de l’Iran, de l’Italie ou encore de l’Espagne.

Le 30 janvier 2020, le directeur général de l’OMS déclarait que le Covid-19 était une « urgence de santé publique de portée internationale » (i.e. événement extraordinaire dont il est établi qu’il constitue un risque pour la santé publique d’autres États en raison de la propagation internationale d’une maladie, et pour lequel une réponse internationale coordonnée pourrait éventuellement être nécessaire) ²². Cette déclaration autorisait l’OMS à émettre des recommandations dites « temporaires » telles que des mesures sanitaires spécifiques à mettre en œuvre dans les États où la maladie s’est déclarée.

Elle a également permis à l’OMS d’émettre des « recommandations temporaires » adressées à d’autres États afin de réduire la propagation internationale de la maladie et d’éviter toute interférence inutile avec les flux internationaux ²³. Les recommandations temporaires doivent être abrogées lorsqu’elles ne sont plus nécessaires – et, en tout état de cause, elles expirent automatiquement trois mois après avoir été émises ²⁴. En ce qui concerne le Covid-19, l’OMS en a rédigé plusieurs, bien que les États destinataires ne s’y soient pas conformés de manière cohérente ²⁵.

L’expérience acquise par l’OMS lors de la gestion d’épidémies antérieures montre clairement que le RSI (2005) souffre d’un certain nombre de faiblesses, et il faut s’attendre à ce que ces faiblesses se manifestent également lors de la présente pandémie (III).

III. Les faiblesses du RSI (2005) refondu

Le RSI (2005) est entré en vigueur le 15 juin 2007. Courant printemps 2009, la grippe porcine s’est répandue dans une large part du globe. Pour la première fois, le 25 avril 2009, celle qui était alors la directrice de l’OMS utilisa la notion d’« urgence de santé publique de portée internationale » ²⁶. Toutefois, cette déclaration fut critiquée de toute part puisqu’elle alimentait la machine à peur : plusieurs États se sont en conséquence abstenus de se conformer aux recommandations ²⁷.

Depuis 2005, le plan d’urgence fut utilisé à cinq reprises ²⁸, la plus récente est celle relative au Covid-19. Plus que l’épidémie actuelle, c’est la crise relative à Ebola qui souligne les lacunes des instruments normatifs dont dispose l’OMS.

Les évaluations de la gestion de cette épidémie sont unanimement critiques et vont jusqu’à affirmer qu’une meilleure préparation et une réponse plus rapide et mieux coordonnée auraient pu prévenir la plupart des 11.000 décès directement attribués à Ebola, ainsi que les crises économiques, sociales et sanitaires plus générales qui en ont découlé ²⁹.

Pour une réponse efficiente aux crises sanitaires mondiales, il apparaît tout d’abord fondamental que les États membres se conforment aux recommandations émises par l’organisation internationale. Mais l’examen des réponses à la gestion des différentes épidémies par l’OMS montre que, en règle générale, les États ne suivent que partiellement les recommandations et le respect du RSI (2005) ³⁰. Premièrement, plusieurs États membres n’ont tout simplement pas les ressources nécessaires pour suivre les règles. Deuxièmement, certains États ne peuvent ou ne veulent pas notifier rapidement à l’OMS les foyers de maladie. Troisièmement, les États membres de l’OMS peuvent introduire leurs propres restrictions de voyage et de commerce, même si ces initiatives peuvent être inutiles ou être en contradiction avec les recommandations de l’organisation sectorielle.

En ce qui concerne le manque de ressources, l’article 5(1) du RSI (2005) établit que les États membres « développent, renforcent et maintiennent la capacité de détecter, d’évaluer, de notifier et de déclarer les événements » dans le cadre de l’OMS, et il fixe des délais pour le respect de ces exigences. Si un État membre n’est pas en mesure de satisfaire aux exigences, il peut demander le soutien de l’OMS ³¹.

Plusieurs États n’ont toujours pas été en mesure de se conformer aux exigences et, parmi eux, certains n’ont même pas pu ou voulu procéder à une auto-évaluation satisfaisante (obligatoire) de leur capacité à satisfaire aux exigences du RSI (2005) ³². Dans ce contexte, plusieurs propositions ont été avancées quant à la meilleure façon d’encourager les gouvernements à allouer des moyens suffisants pour assurer le respect de leurs obligations de surveillance en cas d’apparition de maladies transmissibles. Ces propositions comprennent l’offre d’une assistance technique ou d’une aide au développement pour la mise en œuvre de programmes ou encore l’exercice de pressions diplomatiques et l’obligation pour le Fonds monétaire international de tenir compte de la « préparation aux épidémies » lors de la préparation de ses « rapports par pays » (étant donné qu’un rapport négatif augmente le coût des emprunts pour le pays en question).

En ce qui concerne les retards dans la notification des épidémies à l’OMS (comme l’exige le RSI (2005)), ils sont essentiellement dus au fait que ces informations peuvent nuire au tourisme et au commerce nationaux ³³. Il est donc nécessaire de trouver des moyens de compenser les conséquences négatives de la notification des épidémies et de contrebalancer ainsi la réticence innée de nombreux États à procéder à une notification rapide ³⁴. La réticence des États à signaler rapidement les épidémies est intimement liée au troisième défi, à savoir que les États qui ne sont pas directement touchés par l’épidémie se sont montrés prêts à introduire des restrictions préventives en matière de voyage et de commerce à l’encontre de l’État déclarant, même dans les situations où l’OMS a clairement indiqué que de telles restrictions ne sont pas objectivement justifiables ³⁵. En particulier pour un État financièrement faible, il peut donc être tout à fait rationnel de s’abstenir de déclarer une épidémie – même si c’est, en principe, une obligation en vertu du RSI (2005) – et d’espérer au contraire qu’elle ne se transforme pas en épidémie.

Or le RSI (2005) exige expressément que les mesures visant à lutter contre les épidémies interfèrent le moins possible avec le trafic mondial, une position reflétée dans les recommandations de l’OMS. Néanmoins, les exemples abondent d’États et d’entreprises introduisant des restrictions disproportionnées par rapport aux États qui ont signalé des épidémies.  Il est donc inévitablement plus difficile de convaincre les États qui connaissent des épidémies d’accélérer le processus de notification.

IV. Remédier aux carences du RSI (2005)

Bien que la nouvelle mouture du règlement constitue un bond en avant par rapport au texte de 1969, il souffre néanmoins de faiblesses importantes. Il fut avancé que le nouveau RSI avait été rédigé sur la base d’une hypothèse, à savoir que les maladies contagieuses éclateraient dans les pays pauvres du Sud, de sorte que l’objectif de la réglementation internationale de ces maladies serait de protéger les pays riches du Nord contre la propagation de ces maladies. Une telle acception est erronée ³⁶.

Cependant, comme les États du Sud disposent en moyenne de moins de ressources pour détecter les maladies transmissibles et y répondre à un stade précoce, le risque est plus élevé si de telles maladies se déclarent, puisqu’elles peuvent rapidement devenir ingérables dans le contexte économique et financier de ces pays. De plus, dans un monde globalisé, les relations transfrontalières sont si omniprésentes que si une maladie transmissible échappe à tout contrôle, il sera très difficile pour un État de la maintenir en dehors de ses frontières. En effet, la propagation du Covid-19 en témoigne.

En surface, le RSI (2005) vise à détecter et à contenir le plus tôt possible les maladies potentiellement transmissibles de manière à affecter le moins possible le libre échange des personnes et des biens. Mais la réalité est beaucoup plus nuancée. D’abord, il présuppose que les États concernés disposent de ressources suffisantes pour détecter, évaluer, notifier et signaler les foyers (éventuels) de maladies transmissibles. En réalité, de nombreux États ne disposent pas de ces ressources, et plus encore, il s’écoule du temps entre l’apparition d’une maladie transmissible et le moment où elle est « détectée, évaluée, notifiée et signalée », plus il est probable qu’elle commence à se propager de manière incontrôlée. Deuxièmement, il existe une nette asymétrie coûts-avantages entre, d’une part, l’État ou les États d’où provient l’épidémie et, d’autre part, pratiquement tous les autres États.

Ainsi, si un événement (une maladie) justifiant une notification survient dans un État donné, cet État doit allouer des ressources pour se conformer d’abord aux exigences de surveillance du texte, ensuite, pour lutter contre l’apparition de la maladie. En outre, cet État peut s’attendre à des conséquences économiques négatives en raison d’une baisse du tourisme étranger et du commerce international. En revanche, si l’État touché parvient à contenir la maladie sur son territoire, tous les autres États en bénéficieront.

La solution consiste sans doute à rendre à la fois possible et attrayante pour tous les États de lutter efficacement contre tout événement susceptible de se transformer en épidémie transfrontalière, mais cette solution sera coûteuse ³⁷. Tout d’abord, des ressources financières et humaines devront être mises à la disposition des États qui n’ont pas eux-mêmes la capacité de se conformer au RSI (2005), et l’OMS doit pouvoir faire appel à des professionnels de la santé compétents qui peuvent être déployés à très court terme, chaque fois que le besoin s’en fait sentir. Deuxièmement, nous devons veiller à ce qu’il y ait une incitation économique positive pour tous les États à se conformer aux textes. Ainsi, plutôt que de punir les États qui ne respectent pas le RSI (2005) et de les encourager ainsi à supprimer les informations sur les maladies à déclaration obligatoire, nous devrions récompenser les États les plus faibles qui respectent le RSI (2005).  Ces deux mesures sont coûteuses et impliquent l’allocation de montants substantiels de financement supplémentaire à l’OMS sur une base continue.

V. Remarques finales

En 1918, le monde a été frappé par la grippe espagnole, un virus dont on estime qu’il a infecté environ 500 millions de personnes, soit l’équivalent d’un quart de la population mondiale totale de l’époque.

On évalue que le nombre de personnes qui sont mortes de cette maladie varie entre 17 et 100 millions. La grippe espagnole est arrivée en trois vagues. La première vague est arrivée au printemps 1918 et a tué un très grand nombre de personnes.

À l’automne 1918, la deuxième vague balaya le monde entier. Ceux qui avaient survécu à la première vague étaient devenus immunisés, mais le virus avait muté entre la première et la deuxième vague pour devenir beaucoup plus mortel. Une troisième vague a suivi à l’hiver / au printemps 1919. Selon les rapports sur le Covid-19, le virus est extrêmement contagieux, mais seule une petite proportion des personnes infectées tombent gravement malades, et moins encore meurent. Mais le nombre très élevé de personnes infectées signifie que même cette petite proportion de patients gravement malades exerce une pression considérable sur nos hôpitaux. Il est facile de voir que si le virus conserve sa capacité à se propager, mais qu’il mute en même temps, il devient de facto beaucoup plus mortel, « nous passerons du chaos à l’Armageddon » ³⁸.

Cependant, la pandémie causée par le Covid-19 est un signal d’alarme trop fort pour être ignoré et nous rappelle qu’il est grand temps de nous préparer contre les maladies transmissibles qui nous frapperont à l’avenir ; nous devons notamment veiller à ce que l’OMS soit bien mieux équipée pour mener ce combat.