La danse des doctrines : 5 points sur la grande volatilité stratégique et intellectuelle dans la lutte contre la pandémie

Paris. Parmi les éléments propres à une crise, on trouve le caractère exceptionnel, et une certaine dose d’imprévisibilité. Il n’est ainsi a priori pas choquant de voir les lignes et les positionnements évoluer au cours d’une crise. Mais il est légitime de se questionner lorsque l’on voit autant de dirigeants politiques, avec autant de responsabilités et jusqu’ici si peu de points communs, démontrer chacun tour à tour une telle volatilité intellectuelle. Ce qui interroge d’autant plus est la manière dont, au delà des hommes et femmes au pouvoir, le vent semble avoir tourné au sein de l’ensemble de la société. Le « ce n’est que 2 % de mortalité, ce n’est qu’une grosse grippe et ça ne tue que les personnes âgées » est devenu un appel à des mesures toujours plus fortes. Et ce qui frappe, au-delà de la fulgurance et de l’ampleur de ces revirements, est la perception d’une absence de découverte majeure chamboulant notre perception du virus. Son taux de mortalité est toujours estimé autour de 2 %, et bien que les débats et analyses sur sa variabilité d’un pays à l’autre soient nombreux, d’une part l’ordre de grandeur reste le même, et d’autre part les dirigeants politiques ne justifient pas leurs inflexions par une nouvelle estimation plus élevée de ce taux. L’indice de reproduction du virus, le fameux R0, ne semble pas non plus avoir connu d’inflexion significative. Pourtant tout semble avoir changé. 

Alors qu’est ce qui a changé ? Il semble compliqué de pouvoir prétendre affirmer clairement quels sont précisément les rouages au coeur de cette rotation spectaculaire. Cependant, on peut prudemment estimer que l’évolution majeure est la perception du rôle joué par la transmission asymptomatique. On entend souvent que le nombre de cas est sous estimé en raison du grand nombre de cas bénins souvent au point d’être asymptomatiques menant à la surestimation de la mortalité. Cela est maintenant extrêmement probable. Cependant le revers beaucoup moins optimiste de cet élément est que ce grand nombre de cas asymptomatiques ne dilue pas seulement le taux de mortalité, il dilue aussi et surtout l’efficacité des mesures de mitigation. Car pour simplifier, on peut distinguer deux grandes stratégies de lutte non pharmaceutique contre le virus : la mitigation, qui vise à ralentir l’épidémie, et la suppression, qui vise à la casser (plus de détails sur les différentes stratégies et scénarios ici).

Dans un premier temps, les deux stratégies ont co-existé, puis l’une a fini par s’imposer à tous avec une telle évidence que les pays jusqu’ici peu touchés semblent opter d’emblée et sans beaucoup de débats pour la stratégie de suppression, devenue un quasi réflexe mimétique. Le virage à 180° pris par de nombreux dirigeants occidentaux a ainsi consisté à vanter dans un premier temps les mérites d’une stratégie de mitigation plus ou moins renforcée pour finalement exprimer l’inéluctabilité d’une stratégie de suppression plus ou moins appuyée. Cette disparité de réponses n’est pas forcément si surprenante au premier abord : on est après tout pas surpris de voir les différents gouvernements mondiaux mener des politiques fiscales, étrangères, sociétales et environnementales très diverses. Ce qui interpelle ici, c’est d’une part la volatilité plus que la diversité, c’est-à-dire la vitesse avec laquelle les dirigeants changent d’avis, non seulement dans les mots mais aussi et surtout dans les actes, et d’autre part la manière dont ces dirigeants, notamment en France, s’appuient sur la science pour justifier leurs décisions. On n’est pas habitués à voir la science évoluer aussi vite, pas plus qu’à voir tant de dirigeants politiques se contredire plusieurs fois en si peu de temps, et encore moins à voir l’ensemble de la population, loin de leur reprocher de changer d’avis aussi rapidement et de manière aussi forte, les suivre dans ces revirements à la quasi unanimité. Car on n’a entendu presque aucune voix reprocher aux gouvernements français et britanniques d’avoir « cédé » et de ne pas avoir eu « le courage de maintenir leur cap ». Quelles sont les raisons qui expliquent une telle variabilité et une telle disparité dans les stratégies adoptées ? Retour sur différentes situations rencontrées.

1. Les leçons apprises de l’épidémie de SRAS… et qui émergent d’Italie

Dans les journaux, Singapour, Taiwan et la Corée du Sud sont souvent cités en « bons élèves » s’il y en a, dans la gestion de la crise sanitaire actuelle. En effet, avec un bilan actuel de 558 cas et 2 morts à Singapour, 125 cas et 2 morts à Taïwan, le bilan est faible comparé à celui de la Chine où l’épidémie a démarré. ¹ La réussite de la Corée du Sud, malgré un nombre de cas plus élevé (un peu plus de 9 000) tient dans « l’aplatissement de la courbe », qui affiche un ralentissement particulièrement notable depuis début mars, parvenant à limiter le nombre de morts à un peu plus d’une centaine. L’élément clef de leur réussite semblerait résider dans les mécanismes de réponse aux épidémies mis en place en réponse à l’épidémie de SRAS en 2003. A Singapour, où 33 personnes sur 238 cas sont décédées du SRAS, des systèmes de surveillance performants ont été mis en place et des cliniques construites uniquement pour gérer ce genre d’épidémie et faire la majorité des dépistages. La Corée du Sud a ouvert près de 600 cliniques pour se faire tester gratuitement, dont plusieurs dizaines de « drive-through », permettant aux gens de se faire tester depuis leur voiture. Autre élément majeur pouvant potentiellement expliquer la meilleure réussite de ces pays : le souvenir du SRAS n’est pas seulement encore présent dans l’esprit des autorités, mais aussi dans celui de la population. A Hong-Kong, cela a permis une mobilisation extrêmement rapide de la population dans l’adoption des gestes barrières : port du masque, désinfection des mains et évitement des lieux très fréquentés. La prise de température systématique a même été mise en place dans certains magasins et lieux de travail. Toutes ces mesures ainsi que la vitesse avec laquelle elles ont pu être mises en place ont permis  de ralentir l’épidémie suffisamment vite pour éviter d’avoir à en arriver à des mesures révélatrices d’une stratégie de suppression. Ces précautions et la rapidité de leur adoption ont ainsi évité un impact plus profond sur la vie du pays, où les écoles sont par exemple toujours ouvertes, même si elles appliquent des mesures de distanciation physique.

Au niveau juridique, la loi relative aux maladies infectieuses (Infectious Diseases Act) donne au gouvernement le droit de prioriser le bien commun sur les libertés individuelles, ce qui permet notamment d’identifier très rapidement les contacts des cas confirmés en collaboration avec les services de police et en publiant les détails des premiers cas en ligne, ou d’envoyer directement des messages de santé publique à l’ensemble de la population. En Corée du Sud, la surveillance massive des cas via caméras de surveillance et données de carte bleue a permis d’identifier très rapidement leurs contacts, une stratégie qui pose toutefois des questions quant aux atteintes à la vie privée et ne serait pas forcément transposable en Europe.

Autre aspect des méthodes utilisées par ces pays : la mise en quarantaine immédiate des contacts proches des cas testés positifs, sous menace de poursuites pénales. Au total, quelques 5 000 personnes ont été mises en quarantaine aux débuts de l’épidémie à Singapour, qui a par ailleurs été l’un des premiers pays à fermer ses frontières aux voyageurs venant de Chine fin janvier, et à prendre systématiquement la température de tous les voyageurs arrivant sur le territoire. Au-delà de l’expérience du SRAS, la réactivité des autorités de l’île trouve également ses racines dans l’importante connectivité du pays à des centaines de destinations internationales, intensifiée par l’arrivée d’un nombre important de voyageurs de Chine à l’occasion du Nouvel An lunaire. 

Au final, alors que Singapour apparaissait comme le pays le plus exposé après la Chine au début de l’épidémie, la rapide détection des cas a permis de considérablement limiter l’impact du Covid-19 sur la population singapourienne.

2. Confinement et stratégie de suppression de l’épidémie : de la Chine à l’Europe 

Fin janvier, la Chine prenait la mesure sans précédent (jamais fait auparavant à cette échelle) de mettre une ville entière en quarantaine, confinant près de 60 millions de personnes. Aujourd’hui, une telle mesure semble presque banale, tant elle a fini par faire l’unanimité et par être reprise par d’autres pays tour à tour touchés par une augmentation exponentielle du nombre de cas.

Deux mois après la mise en place de la quarantaine de masse dans la province de Hubei, les chiffres officiels semblent suggérer l’efficacité de cette stratégie dans l’endiguement de l’épidémie, puisque la Chine est parvenue à aplanir la courbe des cas dès la mi-février, considérablement limiter le nombre de cas dans les autres grandes villes du pays et le nombre de décès au sein de l’épicentre. Il est toutefois important de noter que la réussite de la Chine dans la mise en place de la quarantaine est liée au contexte politique du pays et à la surveillance de masse exercée par le gouvernement avant le début de l’épidémie. Par ailleurs, il faudra attendre un moment avant de pouvoir se pencher sur les répercussions psychologiques, sociales et économiques d’une telle mesure ainsi que de pouvoir comparer son efficacité avec d’autres mesures plus souples de distanciation sociale.

La reprise de cette stratégie par l’Italie puis par un grand nombre de pays européens semble attester la perception initiale de son efficacité. Pourtant, bien souvent adoptée tardivement par peur de la « fatigue collective », une théorie qui suppose que la population se fatiguerait de telles mesures drastiques au bout d’un certain moment, l’impact de la quarantaine généralisée sur la courbe d’évolution des cas ne se voit souvent pas avant plusieurs semaines. ² Bien que la pente de la courbe logarithmique de l’Italie soit nettement plus faible que celle des Etats-Unis, qui tardent à se décider sur les mesures à prendre, le ralentissement de l’augmentation du nombre de cas n’est pas aussi rapide que celle qui a pu être observée en Chine après l’installation de la quarantaine. ³

3. Tester ou ne pas tester ?

Autre grand sujet de volatilité intellectuelle et stratégique, avec le choix entre mesures de confinement et simple mesures de distanciation sociale, la question de la stratégie de dépistage. La stratégie française à ce sujet beaucoup évoluée : limitant initialement les tests aux cas sévères, le nouveau ministre de la santé Olivier Véran a malgré tout annoncé comme l’une de ses premières mesures une augmentation significative des capacités de diagnostic françaises, tout en maintenant une politique de tests restreints. Il y a quelques jours, la France a annoncé la création d’un comité pour la détection des contacts, CARE. 

En Italie, la querelle politique entre leaders régionaux et nationaux a retardé l’établissement d’une stratégie cohérente et cohésive, les derniers critiquant la Lombardie pour sa réponse « trop violente », accusée de faire apparaître le problème comme plus important qu’il n’aurait été en réalité. ⁴ Le Premier Ministre italien, Giuseppe Conte, estimait que comptabiliser les cas asymptomatiques ne ferait que « tirer la sonnette d’alarme sans raison », une position qui a été fortement critiquée par la Ligue du Nord. Les gouvernements ne sont toutefois pas les seuls à faire des allers et retours sur la question du dépistage. Fin février, l’OMS ne considérait toujours pas la transmission asymptomatique comme un facteur significatif dans l’évolution de l’épidémie, position largement démentie depuis par un très large consensus de la communauté scientifique, illustrant là encore toute la volatilité de la situation et le large spectre de dirigeants concernés. Car peu de gens seraient surpris de voir Donald Trump ou Boris Johnson changer rapidement d’avis et être très vite démentis par les faits, mais d’une part les dirigeants actuels de l’OMS n’étaient jusqu’ici pas connus pour leur caractère mercurial et leurs errements scientifiques ; d’autre part, très loin d’être restreint, il s’agit encore une fois d’un phénomène global pour lequel la volatilité doctrinale semble être devenue la norme. Pour David McCoy, professeur de santé publique et ancien directeur de Medact, nous avons manqué la fenêtre d’opportunité : le dépistage et traçage des cas doit se faire avant la mise en place de mesures de distanciation sociale, pas après. Le Directeur Général de l’OMS résumait cette nécessité en comparant l’impossibilité d’arrêter cette pandémie sans savoir qui est infecté à celle d’éteindre un feu les yeux bandés. ⁵.

Plus de 250 000 personnes ont déjà été testées en Corée du Sud, où deux tests ont été approuvés en fast-track début février ⁶. Dès fin janvier, l’Australie se décidait sur une stratégie de dépistage massif. Au contraire, aux Etats-Unis et en Angleterre, un seul laboratoire était en charge du développement d’un test. Enfin, tandis que  l’état de Washington analyse 400 échantillons par jour pour 7,5 millions d’habitants, Singapour dispose d’une capacité de 2000 tests par jour pour 5,7 millions d’habitants.

4. Incohérences et ajustements perpétuels : de la complexité de mettre en place des recommandations de distanciation physique 

Entre le choix d’une stratégie, la réflexion autour des mesures entrant dans le cadre de cette stratégie et l’application sur le terrain de ces mesures, il y a de nombreux pas à franchir. Des mesures décidées pour tous au niveau national vont inéluctablement se heurter à de très nombreuses situations spécifiques à une échelle plus locale. Cette complexité d’implémentation, en plus du coût économique astronomique, expliquant le rechignement d’un certain nombre de pouvoirs publics à adopter ces mesures. Une des mesures qui illustre le plus cette complexité d’implémentation est celle visant à mettre en place une distanciation sociale, ou comme il convient plutôt de l’appeler, distanciation physique. Aux débuts de la crise, ce sont d’abord les larges rassemblements qui ont été déconseillés, puis interdits, passant d’un maximum de 5 000, à 1 000, puis 100 et 50, etc. Aux États-Unis, les mesures de distanciation sociale ont été prises sans véritable harmonisation nationale, chaque État y allant de ses propres recommandations et interdictions à son propre tempo. Il n’y a par ailleurs pas réellement eu de définition globale de ce qu’est un « rassemblement » : un rassemblement de 1,000 personnes peut extrêmement varier en densité selon l’espace sur lequel ce dit « rassemblement » s’étend. Le contexte est également à prendre en compte : un rassemblement de personnes est beaucoup plus à même de se produire en métropole qu’en campagne. En France, les allers et venues dans les supermarchés sont dorénavant considérés comme rassemblements, d’où le choix de limiter le nombre de personnes présentes au même moment et la distance entre elles. En Angleterre, pour autant, ce n’est pas encore le cas, et les supermarchés ne sont encore que très peu régulés. 

5. États-Unis et Royaume-Uni, ou la poursuite du chaos trumpien et de la navigation à vue Johnsonienne sur le terrain sanitaire

Lundi 23 mars, Boris Johnson, Premier Ministre du Royaume-Uni, annonçait la mise en place d’une quarantaine à l’échelle du pays sur le modèle des mesures prises par la plupart de ses voisins, la commande de « millions de tests » et l’augmentation des stocks d’équipement. Cette décision résulte du constat d’une NHS surchargée, d’appels au secours du corps médical, d’une augmentation exponentielle récente du nombre d’admissions en services d’urgence et de réanimation, ainsi que des dernières projections basées sur les stratégies précédentes ⁷ prédisant un bilan tout simplement insoutenable et politiquement intenable. Bien loin d’être un choc, cette mesure était attendue depuis des semaines par une communauté scientifique et des experts en santé publique plus que perplexes vis à vis des mesures initialement annoncées. Aujourd’hui, la courbe d’évolution du nombre de cas confirmés au Royaume-Uni est comparable sinon plus inquiétante que celles de ses voisins : le Royaume-Uni serait une à deux semaines derrière la France mais le même futur lui est prédit.

Boris Johnson, son conseiller médical en chef Prof. Chris Whitty et son conseiller scientifique en chef Sir Patrick Vallance, ont justifié leur stratégie et leur calendrier d’annonce de mesures par une volonté de « prendre les bonnes mesures au bon moment », et de ne pas vouloir utiliser « certains pouvoirs ». De la stratégie du laisser-faire pour atteindre l’immunité collective coûtant potentiellement la vie à 500 000 personnes à la quarantaine généralisée, en passant par les « conseils » du chef d’État à la population, la stratégie du gouvernement anglais a peut-être été la plus flagrante danse de doctrines observée depuis le début de la crise. Au-delà de tout, cette danse de doctrines a surtout été une occasion ratée d’exploiter l’avance que le pays avait sur la progression du virus. Le Royaume-Uni est par ailleurs d’autant plus en danger que sa capacité hospitalière (2,5 lits pour 1 000 personnes) est bien inférieure à celle de la France (6) et même celle de l’Italie (3,2) dont la capacité d’accueil en services de réanimation est submergée. Exploitée de manière optimale, cette avance aurait donc été plus que bienvenue. ⁸

Ces derniers jours, c’est de l’autre côté de l’Atlantique, aux États-Unis, où l’équipe de réponse aux pandémies a été démantelée en 2018, que l’évolution du nombre de cas a été la plus importante et la prise de décision peut-être la plus chaotique. Le système fédéral du pays rend particulièrement difficile la coordination des mesures, certains États décidant de mettre en place une quarantaine pour tous les habitants tandis que d’autres continuent à accueillir des vacanciers. Aux dernières nouvelles, Donald Trump refusait d’envisager une quarantaine de masse à l’échelle nationale, notamment de par une crainte très forte des conséquences économiques massives que cela aurait, ses résultats économiques étant au coeur de sa campagne de réélection. 

Un autre paramètre fragilisant la réponse à l’épidémie tient dans le système de santé américain : bien que le dépistage soit gratuit, le traitement est lui toujours payant, conduisant les Américains à attendre plus longtemps avant de se déclarer et de se faire soigner. ⁹

Au niveau du dépistage, la réponse a été particulièrement désordonnée à cause du dysfonctionnement de certains des premiers tests produits par le CDC et de critères très stricts d’accès aux tests ¹⁰ : avoir voyagé en Chine (a ensuite été élargi à l’Italie et la Corée du Sud) ou avoir été en contact avec un cas confirmé (ensuite étendu aux cas hospitalisés). Par ailleurs, les États-Unis ne disposent que d’une capacité de 400 tests par jour, ce qui est absolument dérisoire étant donné la taille du pays. Au final, la CDC a autorisé les États à utiliser leurs propres tests s’ils en avaient, reflétant la laborieuse capacité de dépistage au niveau national. Enfin, le discours de Trump a complètement changé mi-mars : lui qui avait l’infection « sous contrôle » fin janvier a en fait « toujours pressenti qu’il s’agissait d’une pandémie ». ¹¹

Alors que la Chine commence progressivement à assouplir la quarantaine, il est normal de se demander comment cette pandémie parviendra à être contenue, voire éliminée à l’échelle globale. La question des échanges internationaux se posera rapidement, et avec celle-ci celle de garder les frontières de certains pays fermées, tant qu’ils n’auront pas réussi à absorber la crise. Mais aux vues de la rapidité avec laquelle le virus s’est exporté en dehors de la Chine et s’est globalisé, éliminer le virus sera t-il même possible ? Si chaque pays continue à prendre des mesures différentes à différents moments, si certains ne font pas le choix du dépistage massif, comment être sûrs que la transmission du virus aura cessée ?

La crise actuelle est révélatrice de la difficulté à adopter une stratégie cohérente à l’échelle mondiale en temps de pandémie, alors même que le monde devient de plus en plus interconnecté et interdépendant. 

Enfin, la crise aura révélé l’importance de la préparation aux épidémies, celles-ci risquant de devenir de plus en plus fréquentes dans le futur, notamment à cause du changement climatique, de la résistance aux antibiotiques et de l’interconnexion grandissante à l’échelle globale. Espérons au moins que les pays qui n’avaient pas expérimenté une telle crise en 2003 sauront tirer des leçons de celle-ci pour être mieux préparés à affronter une telle situation, si elle devait se reproduire.