China de cara a la próxima pandemia vista por Rao Yi 

Rao Yi (nacido en 1962) es neurobiólogo y presidente de la Universidad Médica de Pekín. Estudió y trabajó en Estados Unidos durante algunos años antes de regresar a China, y su historial como científico y administrador es muy impresionante.

El texto aquí traducido ¹ se publicó en The Intellectual el 8 de diciembre de 2022 -una plataforma que, por su contenido, se asemeja a Scientific American-, cuando China empezaba a dar marcha atrás en su política de «cero Covid». El artículo de Rao destaca por la impaciencia que expresa. No menciona los «gloriosos éxitos» de las batallas pasadas de China contra la pandemia, ni siquiera menciona el cambio en la política sanitaria. En su lugar, escribe como un experto en salud pública, sugiriendo que China, como el resto del mundo, tiene mucho que hacer para prepararse para la próxima pandemia.

Muchos expertos en salud pública de todo el mundo son pesimistas desde hace mucho tiempo, por razones obvias: casi nadie les presta atención ni financia sus programas, hasta que llega la crisis, y sus consejos suelen ser ignorados. Y cuando la crisis ya pasó, casi nadie les presta atención porque la crisis ya pasó.

No obstante, es sorprendente que Rao Yi hable de la salud pública china de la misma forma que muchos expertos en salud pública de otros lugares del mundo. Critica la mayoría de los aspectos de la estructura y el funcionamiento del sistema chino y no parece pensar que China haya aprendido realmente de sus errores en los tres años de lucha contra el Covid, salvo en lo que debe corregirse urgentemente. 

Llama la atención que compare el sistema de salud pública chino en términos desfavorables frente al de Estados Unidos, cuya actuación durante la pandemia ha recibido pocos elogios de la opinión pública. Al igual que Sun Liping, que comentó la economía china cuando China abandonó su política de «cero Covid», Rao Yi parece encantado de que China se esté reintegrando al mundo.

En China, estamos sumamente preocupados por la vida y la salud de la gente. Para dar prioridad a la vida, es urgente emprender una revisión exhaustiva del sistema sanitario existente en la nueva era y, sobre esta base, proponer un sistema de salud pública eficaz y sostenible que incluya la prevención de epidemias. Tal sistema sólo se activa cuando estamos en guerra contra una epidemia de este tipo, y el resto del tiempo queda en suspenso. El control de epidemias y la salud pública suelen carecer de fondos y personal suficientes, y los nuevos estudiantes en esos campos son escasos.

Los principios rectores del actual sistema chino carecen de base científica, perspectiva internacional y sentido histórico. El desarrollo del sistema chino de control de epidemias y salud pública sigue padeciendo de falta de seriedad y de una actitud miope. Sin una reforma integral del sistema, cuando el interés actual se desvanezca, diez años después del final de la epidemia, volveremos a estar donde empezamos, e incluso si se produce una nueva epidemia cada 20 años, será difícil confiar en el sistema de control de epidemias y de salud pública, lo que significa que las autoridades tendrán dificultades para poner en marcha personal y mecanismos eficaces y sostenibles para controlar el virus, y la sociedad seguirá sufriendo.

1. Problemas actuales del sistema de prevención de epidemias en China 

Falta de atención

Durante un periodo relativamente largo, todo el mundo creyó que con el desarrollo económico, la mejora de las condiciones sanitarias y los avances en medicina y tecnología de vacunas, la importancia concedida a la prevención de enfermedades epidémicas disminuiría o incluso quedaría obsoleta. En vista de esas opiniones generalizadas, la humanidad no sólo no ha utilizado los recursos sociales y las nuevas tecnologías para construir un sólido sistema de prevención de epidemias en la práctica y la educación en materia de salud pública, sino que ha abandonado gradualmente la prevención de epidemias e incluso ha desplazado el centro de atención de la salud pública y la prevención de epidemias a las enfermedades crónicas y no transmisibles. China no es una excepción en este contexto internacional. 

Una tarea importante para los sistemas de salud y prevención de epidemias de China es desarrollar una nueva comprensión de la importancia, la naturaleza a largo plazo y los retos de las epidemias de enfermedades infecciosas. Las actitudes dentro de estos sistemas necesitan una revisión fundamental. Al igual que la tarea principal del sistema para apagar incendios debería ser siempre extinguir los incendios, la tarea principal de los sistemas de prevención de epidemias y salud pública debería ser siempre responder eficazmente a los brotes de enfermedades infecciosas, y todas las demás tareas deberían considerarse secundarias. Invertir las prioridades no sirve a las necesidades de la población ni de la nación. Las enfermedades crónicas no transmisibles deberían repartirse entre varias disciplinas académicas para su estudio, pero no ser el centro de un sistema estatal de salud pública y control de epidemias.

Algunos miembros del sistema de salud pública y prevención de epidemias de China no están de acuerdo con esta opinión. Están lejos de darse cuenta de que éste es tanto el punto de partida de la prevención de epidemias y la salud pública como el consenso de la humanidad y la nación en la actualidad. No es motivo de orgullo que la prevención de epidemias y la salud pública se encuentren en su estado actual por no haber tenido que hacer frente a una gran epidemia durante varias décadas. No aprendemos de nuestras experiencias, sino que esperamos a que venga el siguiente bache en el camino. Cuando los hechos demuestran claramente que el peligro de enfermedades infecciosas repentinas no sólo no ha desaparecido, sino que es probable que exista en un futuro indefinido, es un error aferrarse a la idea de «la evolución de la investigación académica» (se publican muchos trabajos de investigación en muchos campos bajo el nombre de salud pública) e ignorar el objetivo fundamental de la prevención de epidemias y la salud pública.

Por tanto, debemos corregir nuestras actitudes y redefinir nuestros objetivos: la misión primordial de la prevención de epidemias y la salud pública es la prevención de las enfermedades infecciosas agudas.

La medicina no está en sintonía con la prevención

El sistema de salud pública de China y el sistema de prevención de epidemias presentan una grave disyuntiva. No sólo se han gestionado por separado desde un punto de vista administrativo durante mucho tiempo, sino que el personal del sistema de prevención de epidemias no puede trabajar dentro del sistema médico, y éste no suele estar en primera línea del sistema de prevención de epidemias. Además, cuando la gente está enferma, va al hospital y no piensa en el sistema de control de epidemias; asimismo, las nuevas enfermedades infecciosas no se comunican automáticamente al sistema de control de epidemias. Ambos sistemas deben estar estrecha y orgánicamente vinculados. 

En China, los hospitales de enfermedades infecciosas están gestionados por el sistema de administración hospitalaria 医管局, al igual que los hospitales ordinarios, y no por el sistema de prevención de epidemias. Por lo tanto, es inevitable que, en las primeras etapas de una epidemia, los hospitales de enfermedades infecciosas no informen al sistema de prevención de epidemias, sino sólo a sus superiores. El sistema de prevención de epidemias no puede obtener información de los hospitales de enfermedades infecciosas a tiempo, lo que retrasa la prevención y el control de la epidemia. Aunque la metáfora no es del todo exacta, es como si los bomberos estuvieran dirigidos por la compañía de agua.

La prevención de epidemias no está a la altura de la sociedad

En ausencia de epidemias, el sistema de prevención de epidemias de China no está suficientemente vinculado a las zonas residenciales. 

En China, los sueldos de las personas que trabajan en prevención de epidemias, salud pública, hospitales de enfermedades infecciosas y servicios de salud pública comunitaria suelen ser bajos. Esos empleos tampoco tienen mucha demanda. Tal problema ha creado una situación de escasez de personas con talento en los campos de la prevención de epidemias, la salud pública y las enfermedades infecciosas. No sólo es difícil contratar a estudiantes excelentes, sino también a buenos trabajadores y mantener a los excelentes trabajadores que ya están en el sistema, porque esas personas se marchan constantemente. ¿Por qué querría una persona excepcional estudiar un campo o una disciplina en la que, una vez que tienes trabajo, todos los que te rodean temen que les contagies alguna enfermedad, y en la que los salarios son especialmente bajos? Por supuesto, hay una minoría de personas muy nobles, pero no se puede construir un sistema de prevención de epidemias sobre la base de esa minoría.

Hasta que no encontremos una solución a este problema fundamental, todas las demás soluciones no serán más que remedios pasajeros y no tendrán ningún efecto duradero. Pero si nos limitamos a tirar dinero por la ventana sin definir la misión del trabajo diario, tener a un montón de gente bien pagada sin hacer nada tampoco nos permitirá construir un sistema de prevención de epidemias y de salud pública eficaz.

A largo plazo, ningún eslogan o persuasión será suficiente en ausencia de un plan eficaz.

2. Los virus respiratorios son los más peligrosos 

En la actualidad, no tenemos forma de predecir cuáles serán las enfermedades infecciosas en el futuro. Dicho esto, existe un consenso, basado en los conocimientos científicos y en nuestra experiencia en epidemias, de que en un futuro previsible las enfermedades infecciosas propagadas por virus respiratorios serán las más peligrosas. No es casualidad que el SARS y el Covid-19 sean enfermedades infecciosas propagadas por virus respiratorios. Las enfermedades no infecciosas no pueden producir epidemias, aunque estén muy extendidas y puedan afectar a un gran número de personas (como en el caso de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares).

¿Por qué los virus?

En el pasado, muchos tipos de bacterias causaron graves daños a la humanidad, pero gracias a los avances médicos, como la invención de los antibióticos, ahora podemos curar muchas infecciones bacterianas. Pero como los virus son diminutos y numerosos, y mutan muy rápidamente, puede que pase mucho tiempo antes de que podamos curar las infecciones virales. Aunque dispongamos de vacunas eficaces para varios virus (como el de la hepatitis B), todavía hay muchos otros para los que no tenemos la certeza de poder crear una vacuna rápidamente. 

¿Por qué la transmisión respiratoria? 

En el caso de las enfermedades infecciosas no respiratorias, la vía de infección puede evitarse o cortarse fácilmente (las enfermedades infecciosas relacionadas con la sangre, como el VIH/SIDA, requieren el contacto con fluidos corporales, y la transmisión puede detenerse evitando el contacto personal estrecho, el uso compartido de artículos domésticos y las transfusiones de sangre; en el caso de las enfermedades infecciosas gastrointestinales, la transmisión puede detenerse no ingiriendo desechos humanos y evitando el contacto con ellos). Pero el sistema respiratorio consiste en inspirar y espirar, y siempre ha sido la vía de transmisión de enfermedades más difícil de controlar. Está claro que las enfermedades infecciosas virales respiratorias suponen el mayor peligro a largo plazo, lo que sugiere una serie de reformas específicas de la formación médica y los sistemas de atención sanitaria y prevención de epidemias.

3. Reforzar y reformar el sistema administrativo 

El marco administrativo

Al igual que China se centró en la agricultura debido a la preocupación por los alimentos en el pasado, deberíamos desarrollar un mecanismo administrativo similar para centrarnos en la salud de China en la actualidad. 

Debido a la preocupación a largo plazo por los cereales, hemos puesto en marcha toda una serie de mecanismos para promover la agricultura. Ahora que este problema se ha resuelto, y especialmente desde que China ha alcanzado un nivel básico de prosperidad moderada, deberíamos construir un sistema sanitario que reproduzca el anterior enfoque en la agricultura y que se extienda desde el Consejo de Estado hasta las bases, teniendo en cuenta nuestras condiciones nacionales y nuestra etapa de desarrollo. Por supuesto, la salud pública difiere de la agricultura en que la creciente necesidad de cuestiones de salud en cada vez más ciudades significa que la labor sanitaria estará más orientada a las ciudades que en el caso de la agricultura, que daba prioridades concretas a los pueblos. 

Un viceprimerministro/consejero de Estado dirige la Comisión Nacional de Salud, el Centro Nacional de Control y Prevención de Enfermedades, la Administración Nacional de Alimentos y Medicamentos y los Institutos Nacionales de Salud. Cada provincia cuenta con un conjunto de instituciones similares.

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China debe gestionar las enfermedades infecciosas en todo el país 

El actual Centro de Control y Prevención de Enfermedadeses una institución de investigación y no tiene poderes administrativos. Si la antigua Oficina de Control de Enfermedades de la Comisión Nacional de Salud y el Centro de Control y Prevención de Enfermedadesoriginal se fusionaran, se crearía un nuevo centro de control de enfermedades con funciones de gestión integrales y reconocidas internacionalmente. Las instituciones de investigación que originalmente pertenecían a dicho Centro dejarían de llamarse así y pasarían a denominarse Instituto de Control y Prevención de Enfermedades. A excepción de algunas unidades de investigación existentes, la mayoría de ellas podrían ser absorbidas por instituciones correspondientes de otros lugares del país, como el Instituto de Virología de Wuhan, el Instituto de Microbiología y el Instituto de Biología de Patógenos. El Instituto de Zoología de Kunming también podría intensificar la investigación y las pruebas sobre patógenos locales. También podría considerarse la creación de nuevos institutos en Guangdong y Guangxi, donde es frecuente el contacto entre humanos y animales salvajes.

El Instituto Nacional de Salud

En la perspectiva del rejuvenecimiento de China, el progreso social general y la mejora del bienestar de la población, la protección de la salud del conjunto de la población debe situarse en una posición estratégica de desarrollo prioritario. La creciente demanda de atención médica por parte de la población china y el desarrollo de la industria biomédica del país son presiones y retos a los que se enfrenta China, así como oportunidades y fuerzas motrices para el desarrollo del país.

La biomedicina está estrechamente relacionada con la salud de las personas, y los equipos, medicamentos y métodos de tratamiento de alta calidad están estrechamente relacionados con una asistencia sanitaria de alta calidad. Los últimos medicamentos pueden tener un impacto directo en la vida de miles de personas. La biomedicina es también uno de los pilares de la alta tecnología moderna, y la industria biotecnológica es la de más rápido crecimiento en el mundo, mientras que en China aún está en pañales.

Los logros en el campo de la biomedicina son respetados en todo el mundo. La Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China está a la altura de la Fundación Nacional de Ciencias de Estados Unidos (NSF), pero carece de los 130 años de historia de su homóloga estadounidense, se centra exclusivamente en las ciencias médicas y tiene casi cinco veces el financiamiento actual de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), una agencia de la NSF. También existen fundaciones especializadas en investigación médica en Gran Bretaña y Francia. Sin embargo, la situación sanitaria difiere según los grupos de población y las regiones, y algunas enfermedades comunes en China (como la hepatitis B) no lo son en Occidente y no han recibido la atención y la investigación que merecen. La producción autónoma en China de medicamentos y dispositivos médicos que se necesitan con urgencia es de gran importancia para la seguridad nacional, la mejora de la salud de la nación china y el liderazgo en cuestiones de salud humana mundial. 

Al mismo tiempo, la investigación necesaria para garantizar los resultados sanitarios no se limita a la investigación biomédica, sino que debe integrarse de forma multidisciplinar. La creación del Instituto Nacional de Salud favorece, por tanto, la investigación sanitaria en China y el desarrollo de la ciencia interdisciplinar.

En Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) no sólo están mejor financiados que la Fundación Nacional de Ciencias (NSF), sino que la preceden por varias décadas. El Consejo de la Fundación de Ciencias Naturales de China se creó 36 años después que la NSF en Estados Unidos, en un momento en que la situación económica de China era mucho peor que la actual. Ahora, 135 años después de la creación de los NIH en Estados Unidos, y cuando todos estamos muy preocupados por nuestra salud en China, no es demasiado pronto para crear nuestros Institutos Nacionales de Salud.

Gestión de la atención médica

Las comisiones sanitarias nacionales y locales, así como las oficinas de gestión hospitalaria, deberían centrarse exclusivamente en la gestión de la atención médica y no exigir a hospitales y médicos que elaboren trabajos de investigación. Es razonable que los hospitales afiliados a facultades de medicina tengan requisitos de investigación, al igual que algunos de sus profesores. Sin embargo, corresponde a la facultad de medicina y a sus hospitales afiliados establecer normas razonables. 

Al mismo tiempo, no suele ser adecuado exigir a los hospitales y médicos que realicen investigaciones en hospitales no afiliados a una facultad de medicina. Esto puede hacerse a discreción del médico cuando tenga tiempo y capacidad para ello. 

Sin embargo, muchos comités sanitarios locales y juntas médicas exigen a los hospitales generales y a sus médicos que realicen investigaciones y publiquen artículos debido a la clasificación de los hospitales y a otros factores. Este planteamiento no es adecuado. A menudo resulta contraproducente, no sólo porque los artículos mal escritos afectan directamente a la credibilidad de un hospital, sino también porque interfieren en el trabajo de los médicos con los pacientes. Las comisiones de asistencia sanitaria y los consejos médicos deben centrarse en la gestión de la asistencia médica y no deben extralimitarse en sus funciones gestionando la investigación científica. 

El punto crítico de control para vigilar la aparición de enfermedades infecciosas debe ser avanzado, muy probablemente en cada hospital y comunidad residencial.

4. Reforma del sistema de prevención de epidemias

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades debe gestionar los «departamentos de salud integrados» de las estaciones nacionales de prevención de epidemias, los hospitales de enfermedades infecciosas y los hospitales generales.

A excepción del sistema de prevención de epidemias existente, el departamento de gestión del Centro de Control y Prevención de Enfermedades debería gestionar verticalmente todos los hospitales de enfermedades infecciosas del país. En los hospitales generales, debería haber un subdirector nombrado por el Centro, que sería responsable ante éste y le proporcionaría información diaria. En los hospitales de enfermedades no transmisibles, que sin embargo tienen departamentos especializados en enfermedades infecciosas, cuidados intensivos y fiebre, los jefes de departamento deberían ser nombrados por el subdirector y tener un doble mandato ante los Centros y ante el hospital. Estos jefes de departamento deben informar diariamente al subdirector. 

Los hospitales de enfermedades no transmisibles suelen crear «unidades sanitarias integradas» para integrar en el hospital a personal médico clínico formado en medicina preventiva para satisfacer las necesidades de trabajo en «tiempos de paz» (es decir, cuando no hay epidemia) y en «tiempos de guerra» (durante una epidemia). De hecho, la mayoría de las enfermedades infecciosas virulentas a largo plazo en el futuro serán virus, cuya detección depende en gran medida de las pruebas de ácido nucleico, y muchas de las enfermedades importantes a las que se enfrentan los hospitales en «tiempos de paz» también requieren diagnóstico, detección y tratamiento mediante tecnologías de ácido nucleico.

En «tiempos de guerra», las recién creadas «unidades sanitarias integradas» pueden vigilar los virus y contribuir al control de enfermedades en primera línea. En tiempos de paz, pueden llevar a cabo el seguimiento genético, los ensayos clínicos y la investigación clínica para ayudar al hospital a establecer diagnósticos genéticos, terapias génicas y estadísticas de investigación. De este modo, no sólo satisfacen las necesidades de desarrollo del hospital, sino que también sitúan el control de enfermedades en primera línea y resuelven el problema de la falta de contacto entre los CDC y el hospital, que impide a los CDC disponer de información de vanguardia. Dado que estos «departamentos de salud integrados» dominan el Big Data y están integrados con las actividades de investigación científica del hospital, también pueden utilizarse para mejorar la calidad de la investigación. 

Los grandes hospitales deberían tener pocas dificultades para implantar mecanismos de control de las enfermedades infecciosas. ¿Deberían los hospitales pequeños tener controles similares? ¿O deberían los hospitales pequeños centrarse en tratar problemas menores? Si no hubiera riesgo de epidemia, entonces sí, los hospitales pequeños deberían tratar principalmente problemas menores. Sin embargo, cuando una epidemia afecta a todo el país y a la humanidad, los hospitales pequeños también deberían estar a la vanguardia de la vigilancia de las enfermedades infecciosas, ya que de hecho son el primer punto de contacto con los pacientes.

Vigilancia mediante pruebas de ácido nucleico en comunidades residenciales

Las pruebas de ácido nucleico deben realizarse en las comunidades residenciales. Además de vigilar los virus que todo el mundo conoce, también pueden vigilar algunas enfermedades comunes. Es necesario estudiar y explorar científicamente cuestiones como las secuencias que deben detectarse, los intervalos de tiempo, la distribución espacial, etc. 

De hecho, el seguimiento de los virus se realiza con la ayuda de textos sobre ácidos nucleicos, lo que también es cierto para el seguimiento de las enfermedades genéticas crónicas. Así, las mismas personas pueden someterse a pruebas para detectar «enfermedades de la pobreza», enfermedades comunes y «enfermedades de la abundancia». Así, en ausencia de epidemia, el dinero gastado en las enfermedades comunes y las enfermedades de la abundancia puede pagar los sueldos de las personas necesarias en caso de brote de una «enfermedad de la pobreza». De este modo, el trabajo rutinario en tiempos de paz también mantiene el nivel técnico necesario en tiempos de guerra. 

Sólo aplicando el sistema descrito podremos «fusionar los tiempos de paz y de guerra» y curar las «enfermedades de la pobreza y de la abundancia».

5. Reformar la enseñanza de la salud pública 

Las escuelas de salud pública de todo el mundo, incluidas las de Estados Unidos y China, se crearon en respuesta a las epidemias causadas por enfermedades infecciosas. Sin embargo, con la importante disminución del número de epidemias en los países avanzados, las escuelas de salud pública se han visto obligadas a buscar misiones alternativas en ausencia de epidemias frecuentes. Las escuelas de salud pública de Estados Unidos han liderado la creación de múltiples especialidades. Partiendo de los puntos fuertes tradicionales de las escuelas de salud pública en estadística y epidemiología, las escuelas estadounidenses (y más tarde las chinas) desarrollaron múltiples disciplinas, incluidas las técnicas que proporcionan la estadística y la epidemiología, y estudian las principales enfermedades crónicas, desde el cáncer a las enfermedades metabólicas y las enfermedades mentales. Estos avances, que han seguido el ritmo de los tiempos, son sumamente necesarios. Así, los puntos fuertes de la mayoría de las escuelas de salud pública son ahora el análisis genético de las enfermedades crónicas, la toxicología y otras áreas especializadas en las que es fácil producir trabajos de investigación con regularidad.

Sin embargo, hay que insistir en que la prevención y el control de las epidemias siguen siendo la razón de ser fundamental de las escuelas de salud pública y el objetivo esencial de la formación de los estudiantes. Si desaparecieran las epidemias, podríamos reducir masivamente el tamaño de nuestras escuelas de salud pública y mantener únicamente los departamentos de estadística, epidemiología y salud ambiental. Todo el resto del trabajo puede ser realizado por especialistas (endocrinólogos, oncólogos), investigadores especializados (genetistas humanos, genómicos), que pueden pedir ayuda a expertos en estadística y epidemiología, sin necesidad de una gran escuela especializada de salud pública. 

La creación de institutos especializados en salud pública tiene siempre por objeto prevenir y controlar las epidemias. Pero dado que es probable que haya largos periodos sin epidemias, qué hacer con esos institutos y su personal cuando no hay epidemia, y cómo mantener su preparación para el combate, son cuestiones extremadamente importantes. 

El plan de estudios de medicina general debería enriquecerse con formación en biología molecular, virología, epidemiología y estadística. El trabajo cotidiano del médico general en la comunidad también debería ampliarse para incluir el análisis de ácidos nucleicos para controlar los virus y realizar análisis genéticos de enfermedades comunes. Estas competencias mejoradas permitirán prestar un servicio mejor y más completo a la comunidad, lo que también permitirá obtener ingresos razonables, aumentar el atractivo del puesto de médico general y facilitar una estructura beneficiosa tanto para la comunidad como para el médico general.