¿Una nueva epidemia? 10 puntos sobre la viruela del mono

1 – Hay muchos virus y bacterias circulando en cualquier momento. ¿Cuándo debemos preocuparnos y posiblemente tomar medidas especiales?

Los virus son entidades parasitarias intracelulares obligatorias, están en cierto modo « condenados » al aire libre, y a pasar de huésped a huésped para reproducirse permanentemente, sin lo cual desaparecen.

El mundo de los virus es, pues, un mundo condenado al crecimiento permanente. Sin embargo, no hay que alarmarse porque la gran mayoría de los virus no son patógenos para el ser humano, e incluso entre los que son patógenos, la gran mayoría de los nuevos virus producidos serán destruidos por los sistemas inmunitarios o por el medio ambiente.

Por ejemplo, el SARS-COV-2 puede sobrevivir durante varias horas en ciertas superficies, lo que es preocupante -porque requiere una desinfección regular de las superficies- pero también contiene un aspecto tranquilizador: el entorno exterior es un lugar hostil para los virus, que acaban siendo destruídos allí al cabo de cierto tiempo. Por lo tanto, el entorno contiene un número extremadamente grande de virus en cualquier momento. El nacimiento de la microbiología en el sentido más amplio se remonta al siglo XVII, cuando el tapicero holandés Antoine van Leeuwenhoek inventó las primeras lentes de microscopio y, observando con ellas el interior de la cavidad bucal, declaró que « la boca de un solo hombre contiene más de estos animálculos que habitantes tiene todo el reino ». Sabiendo que los virus son aún más frecuentes que las bacterias, uno puede imaginar la conmoción que habría sentido si hubiera podido observar virus, demasiado pequeños para ser observados con microscopios ópticos.

La cuestión de las bacterias es mucho más compleja que la de los virus. En primer lugar, porque son entidades mucho más grandes que los virus y, en segundo lugar, porque nuestras relaciones con ellos son mucho más ricas, complejas y matizadas. En general, los virus son patógenos, para los seres humanos, las plantas o los animales, en cuyo caso tienen un potencial más o menos importante de causar daños a la especie humana, o no patógenos, en cuyo caso son generalmente neutros. Un raro ejemplo de una supuesta « contribución » de los virus a la humanidad es la sincitina, una proteína humana que desempeña un papel clave en la placentación y que habría llegado hasta nosotros gracias a los virus. Por lo demás, los virus son, en su mayoría, perjudiciales para la humanidad o neutros.

Por otro lado, las bacterias son tan a menudo beneficiosas para la raza humana como patógenas. Desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de los ecosistemas, pero también en nuestro sistema digestivo e inmunitario. A menudo, las mismas bacterias pueden ser incluso neutras, beneficiosas o patógenas según las circunstancias. Nuestras relaciones con las bacterias, pero también las relaciones entre las bacterias y con otros microorganismos -no olvidemos que la penicilina y muchos otros antibióticos son armas químicas desarrolladas por los hongos contra las bacterias- constituyen así una especie de « geopolítica microscópica » extremadamente compleja. Finalmente, hay un último actor clave en esta dinámica: los virus que infectan a las bacterias. Llamados bacteriófagos, a menudo abreviados como « fagos », están presentes en la Tierra en un número prácticamente incalculable. Constituyen una de las perspectivas terapéuticas y profilácticas más interesantes en un mundo post-antibiótico, y son también un elemento absolutamente esencial en la regulación de la población bacteriana mundial. Incluso se ha dicho que si los bacteriófagos desaparecieran de la noche a la mañana, las bacterias cubrirían toda la superficie de la tierra en poco más de 24 horas.

Pero si el mundo está perpetuamente lleno de un océano interminable de virus y microorganismos, ¿por qué deberíamos preocuparnos de repente por un virus o una bacteria en particular, ya sea el Sars-Cov-2, una nueva cepa de monkeypox, la gripe o la bacterie E. Coli? El elemento clave en cualquier evento relacionado con un microorganismo patógeno es la novedad.

Históricamente, primero se trató de la novedosa capacidad de detectar la presencia de microorganismos, y luego de la relación entre los microorganismos y las enfermedades. La tuberculosis pulmonar y los llamados « jorobados » existen desde la antigüedad. Sin embargo, no fue hasta finales del siglo XIX cuando Robert Koch, futuro Premio Nobel de Medicina en 1905, permitió establecer la relación entre estas enfermedades y un microorganismo, el Mycobacterium Tuberculosis, que las causaba. La poliomielitis también ha existido desde la antigüedad, como demuestran las representaciones de personas lisiadas en las estelas egipcias. Sin embargo, no fue hasta el siglo XX cuando se estableció una relación entre esa enfermedad y el poliovirus. La novedad de los medios técnicos y de los conocimientos científicos hará que se despierte un gran interés por la Mycobacterium Tuberculosis y el poliovirus, que circulan por la humanidad desde hace miles de años. Una respuesta anacrónica a esta paradoja podría destacar las consecuencias que tuvo este « entusiasmo ». Este interés y la toma de conciencia de los daños infligidos a la humanidad por estos microorganismos han permitido reaccionar y, en particular, desarrollar los antibióticos y, sobre todo, las vacunas, que han permitido reducir considerablemente su circulación en los países industrializados. Enfermedades que habían asolado a la humanidad durante siglos, o incluso milenios, pudieron ver sus estragos seriamente reducidos por la novedad de los medios disponibles.

Otro caso es el de las nuevas cepas, que en la mayoría de los casos se encontrarán en nuevos lugares.

Nuevas cepas con propiedades que las hacen potencialmente más patógenas y/o más transmisibles a los humanos y entre humanos. No patógenas ni transmisibles, sino más patógenas y/o más transmisibles. Este es un elemento esencial.

Nuevos lugares: este es otro elemento esencial. Para que un peligro se convierta en un riesgo, las poblaciones vulnerables deben estar expuestas a él. Una cepa de ébola encerrada en el laboratorio de ultra alta seguridad P4 de Lyon es de muy bajo riesgo. Por otro lado, una cepa de E. Coli patógena presente en el corazón de una planta de procesamiento de alimentos y que se va a encontrar en comidas preparadas como las pizzas presenta un riesgo muy alto. La misma cepa encontrada a unos cientos de metros de distancia, fuera de la fábrica, suponiendo que ésta cuente con las medidas de higiene adecuadas, presentaría un riesgo mucho menor. Del mismo modo, un patógeno presente en el sistema de ventilación de un aeropuerto internacional presenta un riesgo mucho mayor que el mismo patógeno presente en un estanque aislado en el corazón de un bosque muy remoto. La aparición de nuevos patógenos suele producirse por la llegada del patógeno a un nuevo lugar. También se suele realizar junto con la llegada de un patógeno que infecta primero un animal dentro de un nuevo huésped, el ser humano. Esto puede deberse a diversos fenómenos, y se teme que la cadena de destrucción de los ecosistemas y los hábitats naturales de muchos organismos provoque el resurgimiento de nuevos agentes patógenos que lleguen a nuevos lugares en los que puedan causar daños -la gran venganza de la geografía-.

¿Qué se entiende por « más » cepas patógenas o transmisibles? En la gran mayoría de los casos, los nuevos patógenos son nuevas cepas de patógenos ya conocidos. Hay casos en los que surge una especie relativamente alejada de la más cercana conocida. Si tomamos el ejemplo del Sars-Cov-2, ya se conocían los coronavirus, y está relativamente cerca del virus del SARS, el Sars-Cov-1, que causó una epidemia en 2003. Lo mismo ocurre con la gripe que con la viruela del mono. Por tanto, rara vez se trata de virus totalmente nuevos, sino de « nuevas versiones »: estamos ante fenómenos similares a la aparición de variantes, pero a mayor escala. ¿Por qué es tan importante la cuestión de la novedad? Muchos microorganismos altamente patógenos tienen el potencial de infligir un daño considerable a la humanidad. La mayoría de ellos son conocidos y estudiados, y casi ninguno de ellos circula a gran escala sin que se trabaje activamente en enfoques terapéuticos y profilácticos. Suele haber un mínimo de perspectivas terapéuticas. La malaria, la fiebre amarilla, el dengue y la tuberculosis resistentes a los antibióticos son enfermedades causadas por agentes infecciosos que matan a un gran número de personas cada año en amplias zonas geográficas. Pero ninguna de ellas es « un tema » del debate público. Probablemente, la naturaleza de las zonas y de las poblaciones afectadas tenga mucho que ver con ello, tanto por la percepción de que unas mejores condiciones higiénicas reducirían en gran medida la prevalencia de estas enfermedades, como por el hecho de que algunas muertes son menos conmovedoras que otras.

Sin embargo, es notable que el VIH, con una prevalencia muy reducida pero aún lejos de cero en Occidente, ya no parece ser un tema tan preocupante en el debate público. El virus sigue circulando en Occidente, pero se conoce, se ha estudiado y se dispone de tratamientos muy eficaces. Por otro lado, una de las últimas epidemias de ébola (2014-2016) se produjo en África Central en zonas muy poco industrializadas y finalmente causó menos de 20 casos y una sola muerte fuera de África, pero el mundo entero se preocupó inmediatamente y « The Ebola Fighters » fueron nombrados « 2014 Time Magazine Person of the year ». Porque el virus es extremadamente mortal y no hay tratamientos, pero también porque la cepa era nueva. Si mañana aparece la misma cepa de ébola en el mismo lugar, seguirá siendo noticia por la tasa de mortalidad y los síntomas tan dramáticos del virus, pero las autoridades probablemente se mostrarán mucho más tranquilas y seguras de lo que lo harían con una nueva cepa de viruela del mono mucho menos mortal. Sencillamente porque hay uno que conocemos y otro que desconocemos y que, por tanto, contiene una gama mucho más amplia de peligros potenciales. Sabemos lo que hace la cepa de ébola de 2016, pero también sabemos lo que, al menos hasta ahora, no hace. No causa una pandemia porque mata tan rápidamente que sus huéspedes no tienen tiempo de transmitirla mucho, lo que resulta en un R0 bajo, y significa que los brotes hasta ahora no evolucionan a pandemias. Muchas muertes, por tanto, pero un brote que sigue siendo muy limitado geográficamente. Pero, ¿quién puede predecir lo que hará una nueva cepa? Desde el descubrimiento de la variante Omicron de Sars-Cov-2 a finales de diciembre de 2021, no ha surgido ninguna nueva variante que se convierta en mayoritaria. Hemos pasado de una subfamilia de variantes BA-2 a BA-5 y hay muchos debates fascinantes sobre el grado de diferencia genética en el que pasamos de una subfamilia a una familia, y dónde está el límite con lo que llamamos una « nueva » variante. Pero para simplificar, podemos considerar que desde Omicron, no hemos visto la aparición de una cepa del virus con propiedades « significativamente » diferentes. Así, aunque se han producido varios repuntes en las tasas de infección y decenas de miles de muertes en Europa, esto ha causado mucha menos preocupación que la aparición de variantes « significativamente diferentes » como la llamada variante « inglesa », luego Delta y Omicron. Dado que se desconocen las propiedades de una nueva variante, son todas estas propiedades potenciales las que dan miedo, más que las propiedades probadas y conocidas, aunque sean muy peligrosas. « Mejor el diablo que conocemos que el que no conocemos ».

Además, la Alta Autoridad Sanitaria francesa afirma en su comunicado de prensa del 24 de mayo de 2022 que:

« La HAS adaptará esta recomendación preliminar en función de los nuevos datos epidemiológicos y clínicos disponibles y subraya la importancia de disponer pronto de :

• Datos más precisos sobre el modo de transmisión de persona a persona para los casos actualmente identificados;

• Datos de seguimiento de la epidemia;

• Datos reales adicionales sobre la eficacia y seguridad de la vacuna de tercera generación contra la viruela, administrada antes y después de la exposición al virus de Monkeypox, sobre la prevención de la enfermedad grave y sobre la transmisión de la enfermedad;

• Datos sobre la eficacia y seguridad de una dosis de refuerzo en personas que fueron vacunadas contra la viruela en la infancia. »

Las situaciones desde finales de 2021 hasta la primavera de 2022, desde la variante omicron hasta la viruela del mono y la gripe, son una mezcla de los dos escenarios novedosos presentados. Nos enfrentamos a nuevas cepas, pero también disponemos de nuevos medios.

La capacidad de secuenciación del genoma permite ahora detectar muy rápidamente la aparición de una nueva cepa y transmitirla a los laboratorios de todo el mundo para que también puedan detectarla. Sin embargo, sólo encontramos lo que buscamos, es decir, lo que queremos buscar y lo que podemos buscar. La pandemia de Covid-19 ha reforzado significativamente ambas cosas: los medios de secuenciación se han multiplicado por diez, y el ritmo de secuenciación también ha aumentado.

A este respecto, podemos señalar, simplificando mucho, una de las principales diferencias prácticas entre la RT-qPCR y las pruebas antigénicas, por un lado, y la secuenciación, por otro. La PCR busca una secuencia genómica específica, y responde de forma binaria sobre la presencia o ausencia de esta secuencia. Las pruebas antigénicas hacen lo mismo con una respuesta binaria sobre la presencia o ausencia de motivos antigénicos específicos pertenecientes a un virus concreto. La secuenciación, en cambio, da una respuesta mucho más amplia al proporcionar la secuencia genómica de todo o casi todo lo que había en la muestra dada a secuenciar. Por ejemplo, la secuenciación para estudiar la evolución del genoma de las cepas de Sars Cov 2 (precisamente el tipo de operación de secuenciación de « rutina epidemiológica » que permitió a los equipos médicos de Sudáfrica detectar y alertar a tiempo de la aparición de la variante Omicron) puede haber conducido por casualidad al descubrimiento de una nueva cepa de viruela del mono o de gripe. Esto podría explicar en parte por qué se detectaron tan rápidamente tantos casos de viruela del mono en tantos países.

2 – ¿Qué es la viruela del mono?

Es una enfermedad causada por el Monkeypox virus, un virus de ADN de doble cadena del género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae¹.

El género de los ortopoxvirus también incluye el virus de la viruela, pero el Monkeypox virus no desciende directamente de él.

Su nombre proviene del descubrimiento del virus en macacos de laboratorio en un laboratorio danés en 1958. El primer caso humano se identificó en la República Democrática del Congo en 1970. Podemos hacer un paréntesis en cuanto a la nomenclatura relacionada con el virus. Hasta el momento de escribir este artículo (16/02/2022), los diferentes clados del virus reciben el nombre de regiones geográficas africanas, y se mencionarán como tales. Sin embargo, es probable que esto cambie dado el reciente llamamiento de un gran número de científicos para cambiar esta nomenclatura con el fin de eliminar el carácter estigmatizante y cuestionable de vincular un virus que ahora se transmite fuera de África a zonas de África². Este recurso fue atendido por la OMS, que ahora está trabajando en una nueva nomenclatura. Se puede establecer un paralelismo con la variante omicron, que de nuevo surge de la voluntad de romper la dinámica de estigmatización de los nombres geográficos (variante inglesa, variante brasileña… omicron se habría convertido así probablemente en la variante sudafricana). En materia médica, la asociación entre nomenclatura y geografía conduce, por desgracia, con demasiada frecuencia a la estigmatización, y esto es ahora una cuestión bien entendida y tenida en cuenta. Por último, está la cuestión del término « viruela del mono » en sí mismo, y su naturaleza potencialmente confusa, ya que, aunque es un huésped potencial, el virus parece circular muy poco – o incluso no circular del todo – en los monos que no parecen estar relacionados con las epidemias de « viruela del mono ».

La enfermedad suele comenzar con un síndrome gripal con fiebre alta, dolores corporales, cefaleas y astenia.³

Al cabo de unos días, aparece una erupción mucocutánea con vesículas llenas de líquido que se secan, forman una costra y luego se curan. Estos síntomas pueden recordar a los de la varicela, el sarampión y, sobre todo, la viruela, y una de las características sintomáticas de la viruela del mono es la inflamación de los ganglios linfáticos, especialmente en las orejas, la mandíbula y el cuello. También hay que tener en cuenta que muchos casos recientes presentan lesiones cutáneas en la zona genital.

La incubación puede durar de 4 a 20 días, la fiebre suele durar unos días y la enfermedad suele desaparecer espontáneamente en 2-4 semanas. El contagio suele empezar con los síntomas y terminar con la caída de las costras.

En este momento, se considera que todas las cepas víricas de monkeypox responsables de epidemias de viruela del mono pueden clasificarse en dos « clados », es decir, dos familias, el clado de la « Cuenca del Congo » y el clado de « África Occidental ». Al igual que el Sars-Cov-2, la enfermedad es particularmente propensa a formas graves y a veces mortales en ciertas poblaciones más vulnerables. Sin embargo, estas poblaciones incluyen a los niños, además de las mujeres embarazadas y las personas inmunodeprimidas. La tasa de mortalidad también es similar a la de Sars-Cov-2, pero difiere entre los clados. Según los informes, el clado de la cuenca del Congo tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 10%, en comparación con el 3% del clado de África Occidental. Al parecer, la epidemia actual fuera de África se debe a una o más cepas derivadas del clado de África Occidental, con una tasa de letalidad de alrededor de unos pocos por ciento según los conocimientos actuales.

El modo de transmisión del virus es una cuestión compleja, fuente de mucha incertidumbre en la actualidad, y es una de las novedades de la actual epidemia de viruela del mono. La transmisión de los animales a las personas puede producirse por mordeduras, arañazos, preparación de la carne o contacto con fluidos corporales de animales infectados. Cabe señalar que, hasta el momento, no hay reservorios de animales infectados en Europa, por lo que la transmisión entre humanos y animales en Europa debe ser vigilada de cerca para evitar el establecimiento de dichos reservorios. Los animales reservorios han sido hasta ahora roedores o monos, siendo los dos más comunes el Macaca fascicularis o « macaco cangrejero » y el Cynomys Ludovicianus o « perro de las praderas ».

La contaminación de persona a persona se produce por el contacto entre una fuente de contaminación y un portal de entrada en la persona infectada. La fuente puede ser una lesión cutánea o una mucosa de una persona enferma, o un elemento contaminado del entorno del paciente -superficies, ropa de cama, prendas de vestir, vajilla, toallas de baño, etc-. Todavía hay muchas incertidumbres, pero suele ocurrir que los virus de ADN, debido a la naturaleza químicamente más estable del ADN en comparación con el ARN, son más resistentes y permanecen más tiempo en el entorno. A nivel del paciente, el punto de entrada puede ser una lesión en la piel, a veces muy pequeña, en las vías respiratorias o en las mucosas. La transmisión por aerosol es posible, pero hasta ahora es limitada. A este respecto, cabe recordar que hemos visto en el caso del Sars-Cov-2 y, en particular, en la aparición de sus « variantes » que se trata de un elemento potencialmente crítico, cuya novedad podría tener consecuencias muy importantes.⁴

3 – ¿Es la viruela del mono una infección de transmisión sexual (ITS)?

Se trata de una cuestión compleja, y hay elementos de la actual epidemia de viruela del mono exoafricana (EAME) que, si no se presentan correctamente, pueden hacer que esta enfermedad parezca engañosa y sea muy difícil de contener. La historia demuestra que la forma en que se presentan inicialmente las enfermedades tiene un efecto profundo y duradero en la forma en que la gente las percibe. En la sanidad pública, como en la política, es fundamental marcar el tono y escribir las palabras del marco narrativo que se utilizará después. Se cree que un número de casos de EAPS se debe a la infección a través de las relaciones sexuales entre hombres. Sin embargo, parece que la viruela del mono no es estrictamente una ITS en el sentido de que hay muchos otros modos de infección. Por lo tanto, la transmisión sexual de la viruela del mono no es más que otro modo de contaminación, al igual que tener relaciones sexuales con alguien que tiene gripe o tuberculosis es probable que transmita la gripe o la tuberculosis a través del contacto cercano, aunque estas enfermedades no se consideran ITS. Anne Rimoin, profesora de epidemiología de la UCLA, explica que esta transmisión por contacto sexual parece deberse a que se trata de un « contacto cercano » y no, en esta fase, que el virus sea de transmisión sexual.

En este momento, la viruela del mono no puede considerarse una ITS, y ciertamente no es un problema exclusivo de una comunidad. Todo el mundo está potencialmente en riesgo.

Por lo tanto, existe un doble reto de comunicación: evitar que esta enfermedad se presente como « una ITS que afecta a los homosexuales y sólo a los homosexuales » y, quizás lo más importante, evitar la estigmatización y el uso de esta enfermedad como pretexto por parte de ciertos regímenes para ejercer una represión homófoba por « razones de salud ».

4 – ¿Ha habido alguna vez epidemias de viruela del mono?

Sí… y no.

Esta pregunta nos devuelve a los debates de 2020 sobre la diferencia entre epidemias y pandemias. La viruela del mono no está actualmente en fase de pandemia, ni mucho menos. Sin embargo, la epidemia actual no tiene precedentes en comparación con las anteriores.

Los brotes anteriores han afectado a diez países africanos y a Estados Unidos, cada vez con un alcance geográfico relativamente pequeño en comparación con el brote actual. En 2003, se produjo un brote en Estados Unidos que sacó la viruela del mono de África por primera vez. Setenta y un casos, seis estados del Medio Oeste afectados, pero ninguna muerte, ninguna transmisión de persona a persona. Se cree que la causa del brote son las ratas de Gambia importadas a Texas y que luego entraron en contacto con los perros de la pradera. Los 71 casos estuvieron en contacto con perros de la pradera infectados.

En 2017, Nigeria notificó sus primeros casos en 40 años. Desde entonces, se han sospechado más de 500 casos y se han confirmado 200.

5 – ¿Cuál es la situación actual?

Según Santé Publique France el 14 de junio de 2022:

« Se han notificado en Europa y en todo el mundo casos de viruela del mono (Monkeypox en inglés) no relacionados directamente con viajes a África Central u Occidental o con personas que regresan de un viaje, se están evaluando casos sospechosos en muchos países y, por lo tanto, la situación está evolucionando muy rápidamente. En Francia, las infecciones por este virus son objeto de una vigilancia permanente a través del sistema de declaración obligatoria. Ante las alertas actuales, Santé publique France refuerza la vigilancia de estas infecciones y envía mensajes de información y alerta a los profesionales sanitarios.

Casos de viruela del mono: actualización de la situación en Francia

Hasta el 14 de junio de 2022 a las 14:00 horas, se han notificado 125 casos confirmados de viruela del mono en Francia: 91 en Île-de-France, 11 en Occitanie, 9 en Auvergne-Rhône-Alpes, 3 en Normandía, 3 en Hauts-de-France, 1 en Centre-val de Loire, 3 en Provence-Alpes-Côte d’Azur, 1 en Bourgogne-Franche-Comté y 3 en Nouvelle-Aquitaine.

De los 111 casos confirmados a las 14:00 horas del 13 de junio de 2022, 108 han sido investigados, uno sigue sin ser localizado y 2 están siendo investigados.

Todos los casos investigados son hombres, con edades comprendidas entre los 20 y los 63 años (edad media: 35 años).

Las fechas de inicio de los síntomas oscilaron entre el 7 de mayo de 2022 y el 9 de junio de 2022 (figura). Los casos fueron diagnosticados una mediana de 7 días (rango 0-17 días) después del inicio de los síntomas; por lo tanto, los datos de la última semana no están consolidados.

De los casos investigados, el 77% se presentó con una erupción genital-anal, el 76% con una erupción en otra parte del cuerpo, el 68% con fiebre, el 62% con adenopatías, el 14% con odinofagia y el 5% con tos. De los casos investigados, 7 están inmunocomprometidos; ninguno ha muerto.

Hasta la fecha, al igual que en otros países europeos, estos casos se han producido sobre todo, aunque no exclusivamente, en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), sin relación directa con los retornados de las zonas endémicas. La mayoría de los casos informan de múltiples parejas sexuales.

La mayoría de los casos investigados declararon que no podían identificar a la persona que les había infectado.

Por último, 9 de los casos investigados eran casos secundarios, no vacunados.

Entre los casos investigados, 41 habían viajado, permanecido o trabajado en el extranjero antes de la aparición de los síntomas, algunos de ellos en varios países diferentes: se notificaron 19 viajes a España, 7 a Bélgica, 5 a Alemania, 1 a Portugal, 1 al Reino Unido, 1 a los Países Bajos, 1 a Dinamarca, 1 a Luxemburgo, 1 a la India, 2 a Suiza, 1 a Estados Unidos, 2 a Malí y 1 a Colombia. Estos viajes no son sistemáticamente el origen de la contaminación, y la lista de países mencionados puede cambiar a medida que se consoliden los datos.

A la vista de lo observado en Europa con respecto a la enfermedad, se puso en marcha rápidamente una comunicación dirigida a los HSH. Los mensajes recuerdan los modos de transmisión, los síntomas y lo que hay que hacer en caso de síntomas. Actualmente se difunden digitalmente en la web de Sexosafe dedicada a los HSH y a través de las redes sociales. Al mismo tiempo, se han distribuido carteles, folletos y hojas de consejos sobre el terreno gracias a las asociaciones, el ARS y los equipos de Sexosafe presentes sobre el terreno. Las acciones de prevención se adaptarán a la evolución de la situación.

Ante la ausencia habitual de viruela del mono en Europa y de cualquier relación comunicada por los casos identificados con una zona de riesgo, el contexto europeo actual constituye una alerta y sugiere una contaminación en Europa. Por ello, en Francia se ha reforzado la vigilancia permanente de la viruela del mono mediante el sistema de declaración obligatoria y se envían mensajes de información y alerta a los profesionales de la salud. También continúan los intercambios con otros países europeos, la OMS y el ECDC. »

Según el Ministerio de Sanidad el 19/05/2022: 

« Recientemente se han notificado varios casos de infecciones autóctonas de Monkeypox (MKP) en varios países europeos, por parte del Reino Unido, Portugal, España y Suecia. Se están investigando casos sospechosos en muchos países. Se trata de un fenómeno inusual. Hoy se ha notificado un primer caso sospechoso en Ile-de-France.

Para todos los casos confirmados, los análisis han revelado un virus perteneciente al clado «África Occidental» del virus MKP, lo que sugiere un vínculo inicial con Nigeria, país en el que el virus ha estado circulando regularmente desde 2017. Aparte del caso notificado en el Reino Unido el 7 de mayo, importado de Nigeria, los nuevos casos notificados no informan de viajes a África ni de un vínculo con una persona que regrese de África. Por el momento, los casos notificados son en su mayoría leves, y no se ha informado de ninguna muerte. »

El 20 de mayo, el equipo de investigadores portugueses de João Paulo Gomes publicó una primera versión del genoma del virus, y el 26 de mayo el equipo de Guillaume Croville, de Toulouse, publicó el genoma del virus de la viruela del mono procedente de un paciente hospitalizado en el Hospital Universitario Purpan de Toulouse. Una vez subrayado el carácter novedoso y casi milagroso de la obtención tan rápida de datos tan ricos, podemos realizar un primer análisis muy resumido, que debe tomarse con mucha cautela. Esencialmente ofrece dos pistas:

• En primer lugar, los dos genomas pertenecen al clado « África Occidental », lo que, como se ha mencionado, tiene implicaciones potencialmente importantes en términos de mortalidad. Este clado tiene una mortalidad más baja -alrededor de unos pocos puntos porcentuales- en comparación con una mortalidad más alta de alrededor del 10% para el clado cuenca del Congo/África central.

• Parece que el genoma del virus responsable de un caso en Portugal (Brote 2022 Portugal PT0001) y el responsable de un caso en Toulouse (relacionado con MT903343) son muy ligeramente diferentes. Esto representaría unos 100 caracteres de ADN de una secuencia de unos 196.923 caracteres, pero como muestra el gráfico que muestra el árbol filogenético resumido provisional de los genomas de las diferentes cepas del virus, esto es suficiente para distinguirlas. Las dos cepas siguen siendo muy similares, y parecen estar relacionadas con una cepa que se exportó brevemente desde Nigeria al Reino Unido, Israel y Singapur en 2018 y 2019, lo que sugeriría una infección inicial en el continente europeo en el Reino Unido, potencialmente a través de Nigeria.

Por último, según la OMS a partir del 14/06/2022:

« Se han confirmado 1600 casos y 1500 son sospechosos. Los casos se refieren a 39 países, 7 en los que se ha detectado el virus desde hace varios años y 32 en los que su presencia es nueva. Hay 72 muertes, todas ellas en los 7 países en los que se ha detectado el virus desde hace varios años, aunque la OMS está prestando especial atención a algunas informaciones procedentes de Brasil. »

Hans Kluge, Director de la OMS para Europa, ha declarado que « Europa sigue siendo el epicentro de esta ola creciente, con 25 países que han notificado más de 1.500 casos, es decir, el 85% del total mundial ». Pero también que « la escala de esta epidemia presenta un riesgo real: cuanto más tiempo circule el virus, más se extenderá su alcance y más se afianzará la enfermedad en los países no endémicos ».⁵

Los expertos de la OMS se reunirán el 23 de junio para determinar si el actual brote de « viruela del mono » constituye una « Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional », el nivel de alerta más alto de la OMS, que actualmente sólo se activa para la poliomielitis y el covid-19.⁶

6 – ¿Cuáles son los elementos « nuevos » de la epidemia actual que resultan especialmente interesantes?

Para simplificar, se podría decir que la comunidad médica y científica está en alerta porque el número de casos de viruela del mono detectados fuera de África en la segunda quincena de mayo de 2022, y que es probable que siga aumentando, es mayor que el número acumulado de casos detectados fuera de África antes de eso desde 1970.

De forma algo menos simplificada, podemos considerar que los tres elementos « nuevos » que han desafiado a las autoridades sanitarias son :

• los lugares donde apareció el virus: varios cientos de casos fuera de África, lo que parece muy inusual. En el brote estadounidense de 2003 ya mencionado, sólo se identificaron 71 casos, limitados a seis Estados estadounidenses. Se encontraron casos en 2018-2019 en el Reino Unido, Israel y Singapur, pero hubo muchos menos casos y muchos menos países⁷ Ahora hay 20 países: 16 en Europa, 1 en América del Norte, 1 en Oriente Medio y 1 en el Océano Pacífico, concretamente Australia. Muchos más casos, en muchos más países, mucho más dispersos geográficamente⁸

• el modo de transmisión del virus: parece muy probable que se trate de una transmisión « no esporádica » de persona a persona. De hecho, en la aparición de microorganismos patógenos, y en particular de virus, el paso crítico es el establecimiento de una transmisión sostenida de persona a persona. Muchos virus circulan primero dentro de las especies animales, y a veces pasan muy raramente a los humanos, pero este es un fenómeno « excepcional » que constituye un callejón sin salida. No pueden entonces transmitirse a otros huéspedes humanos. A veces adquieren mutaciones que les permiten transmitirse entre los humanos de forma eficaz y continua. Y es entonces cuando realmente adquieren el potencial de causar epidemias. El VIH circuló primero en los monos, luego esporádicamente de los monos a los humanos y finalmente entre los humanos. Lo mismo ocurre con muchas cepas del virus de la gripe que circulan en cerdos, patos, pollos y otras aves de corral. La comparación con la epidemia de 2003 en Estados Unidos es especialmente llamativa en este caso: de los 71 casos que se produjeron entonces, todos pudieron relacionarse con el contacto directo con un perro de las praderas, lo que podría explicar estas contaminaciones. La epidemia de 2022 muestra un número creciente de casos sin relación directa ni con un país de África ni con un animal contaminado. Aunque en el pasado se han observado transmisiones del virus de la viruela del mono de persona a persona en el ámbito comunitario, nunca se ha dado este caso fuera de África.

• el ruido producido por el virus. Parece que está surgiendo un patrón de casos que no sólo no tiene relación directa y reciente con África o con un animal infectado, sino también, y lo que es más preocupante, no tiene relación entre sí.  Andrea McCollum, epidemióloga a cargo del equipo « Poxvirus » del Centro de Control de Enfermedades estadounidense explica que, mientras que es relativamente común que el Sars-Cov-2 cause infecciones asintomáticas, la viruela del mono ha causado hasta ahora casi siempre síntomas, especialmente lesiones cutáneas. Explica que la posibilidad de que se produzcan infecciones asintomáticas por el virus de la viruela del mono sería « especialmente preocupante » debido a las inmensas complicaciones que ello supondría a la hora de rastrear y contener las cadenas de infección.

Así pues, este interés particular no se debe tanto al peligro inminente que supone el virus para los sistemas sanitarios como al deseo de reforzar los esfuerzos tempranos para investigar, rastrear los casos y comprender lo que está ocurriendo. El Dr. Agam Rao, médico de la División de Prevención de Patógenos de los CDC estadounidense en Fort Impact, hace una recomendación general:

« Se trata de explicar que la viruela del mono es un problema emergente. Algunos problemas emergentes resultan ser benignos. Otros crecen y empeoran. Sólo pedimos a la gente que tenga en cuenta este asunto por ahora. »

El reto, al igual que los primeros días de la aparición de Sars-Cov-2, es triple:

• Romper las cadenas de contaminación y « extinguir » la epidemia antes de que se inicie, siendo la extinción temprana de la transmisión -hay que recordarlo- lo que ocurre en la mayoría de las situaciones similares. ¿Las infecciones en todos estos países provienen de una sola fuente? ¿O se trata de varias epidemias que ocurren al mismo tiempo? A largo plazo, el reto del rastreo permitirá responder a esta pregunta crucial.

• Si este fenómeno crece y continúa, movilizar todos los recursos necesarios para hacer frente a una epidemia o incluso a una pandemia en una fase temprana. En el caso de la viruela del mono, este segundo aspecto es tanto más crítico cuanto que ya existen herramientas terapéuticas y profilácticas con muy buenas esperanzas de eficacia.

• entender lo que está pasando: ¿por qué el virus se está extendiendo de repente tanto, tan lejos de su zona de transmisión, y probablemente de humano a humano? ¿Ha mutado el virus? Si es así, ¿dónde? ¿Y con qué consecuencias? Pequeñas mutaciones -unos pocos o incluso un solo carácter en la secuencia de ADN de 196.913 caracteres del virus de la viruela del mono, frente a los 30.000 del SARS-CoV-2- pueden tener consecuencias importantes en las propiedades del virus, y aunque ya se dispone de al menos dos versiones completas de esta secuencia, probablemente se necesitará algún tiempo para analizarla en profundidad y comprender mejor la naturaleza del virus responsable de esta epidemia.

Lo que interesa a la comunidad médica y científica es la presencia de algo nuevo y, al mismo tiempo, uno de los principales retos es comprender en detalle qué es y qué no es nuevo.

7 – ¿Podemos esperar un impacto en la sociedad comparable al de la pandemia de Covid-19?

En este momento, esto parece poco probable. Simplificando y admitiendo lo que aún no se sabe, esta afirmación puede basarse en tres puntos principales.

La primera es la transmisibilidad del virus. Este es el elemento más importante y a la vez el que tiene más probabilidades de cambiar si resulta que las cepas responsables de esta epidemia tienen propiedades significativamente diferentes de las cepas conocidas anteriormente que las hacen más transmisibles. Pero en la actualidad, el virus no parece tener una capacidad de transmisión entre humanos lo suficientemente fuerte como para escapar a las posibles medidas exhaustivas de prueba, rastreo y aislamiento.

En particular, hay que recordar que lo que prolongó la pandemia de Covid-19 no fue la incapacidad de gestionar la primera cepa, ya altamente transmisible, sino la aparición de variantes altamente transmisibles. Al menos en este momento, las cepas del virus de la viruela del mono que circulan no parecen acercarse a estos niveles de transmisibilidad. Así lo explica Jay Hooper, virólogo del Centro de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército estadounidense en Fort Detrick:

« Aunque parece que hay transmisión interpersonal, no parece en esta fase que sea tan extensa como con Sars-Cov-2. Además, su estrecha relación con el virus de la viruela permite esperar que los numerosos tratamientos y vacunas disponibles sean relativamente eficaces. Los científicos están preocupados, porque cualquier nuevo comportamiento viral es de interés, pero no se asustan.⁹

El segundo eje se refiere a la existencia de vacunas y tratamientos, desarrollados contra la viruela pero que también parecen prometedores contra la viruela del mono.¹⁰

Al comienzo de la pandemia de Covid, no había ningún tratamiento eficaz probado ni ninguna vacuna. El despliegue temprano de estos recursos probablemente permitiría, en caso de necesidad, frenar considerablemente el aumento del virus. Pero, ¿se desplegarán estas vacunas sin obstáculos? ¿Aceptarán los reacios a la tercera dosis una primera dosis de la vacuna contra la viruela?

Siempre es muy difícil anticipar el comportamiento, pero es probable que el tercer eje influya en la respuesta de la gente a las medidas para contener una epidemia de viruela del mono: el virus afecta a los niños y a las mujeres embarazadas. Si se generalizara un brote de viruela del mono, ¿tendrían los que antes temían la vacuna más que el Covid la valentía de mantener esta postura ante una posible muerte de niños y mujeres embarazadas? ¿Los padres que rechazaron la vacuna « para proteger a sus hijos » no acabarán cambiando de opinión cuando el número de niños que mueren por el virus aumente y el número de niños que mueren por la vacuna se estanque en torno a cero? Esto también se aplica a todas las medidas. La idea de que el Covid-19 « sólo afectaba a los ancianos » puede haber fomentado un cierto sentimiento de no estar afectado, de no ser vulnerable a él, entre una parte de la población que, por tanto, era cada vez más hostil a cualquier medida de restricción destinada a protegerles de algo que no temían. Un virus que mate a los niños y a las mujeres embarazadas probablemente provocaría una conmoción mucho más fuerte, y los sacrificios para salvar a las mujeres embarazadas y a los niños probablemente serían más aceptables para la población que los sacrificios de la juventud para salvar a las personas mayores.

8 – ¿De qué recursos se dispone actualmente para combatir la viruela del mono? ¿Qué estrategia podemos esperar del Gobierno? ¿Qué es la ring vaccination?

Un determinado conjunto de herramientas terapéuticas y profilácticas que se desarrollaron por primera vez contra la viruela y que han llevado a su erradicación parece relativamente prometedor contra la viruela del mono. Nunca se ha probado a una escala suficientemente grande, pero hay algunos datos preliminares que dan motivos para el optimismo. Este conjunto de herramientas se basa principalmente en una vacuna (MVA-BN) y un medicamento antiviral (Tecovirimat), autorizados en Europa y almacenados por el ejército estadounidense para combatir la viruela y la viruela del mono.¹¹ Una vacuna que tiene una eficacia del 85% contra la viruela del mono, según la BBC, y que tiene la ventaja de ser « no replicativa », lo que significa que puede administrarse a un amplio público, incluidas varias personas inmunodeprimidas.¹².

La ring vaccination, o vacunación selectiva, es un protocolo para crear un « anillo de vacunas alrededor de un caso » para evitar la propagación, preservando los recursos logísticos y sanitarios que han sido bien probados en las campañas de vacunación masiva. Esta estrategia, utilizada con éxito en la erradicación de la viruela en el siglo XX, así como en el brote de ébola de 2018¹³, con cierta eficacia, es considerada notablemente por los CDC estadounidenses como la « estrategia de primera línea contra la viruela ».¹⁴

Por último, en 2022 se realiza una aproximación integral a la salud razonando a la escala pertinente: la de todo un ecosistema en el que conviven, entre otros, humanos y animales. A menudo parece bastante instintivo considerar que ciertos agentes patógenos pasan de los animales a los humanos, pero muy a menudo olvidamos la etapa opuesta, aunque crucial: la contaminación de los animales por los humanos. Como se ha mencionado, hasta la reciente epidemia, no había ningún reservorio animal establecido de viruela del mono en Europa. La epidemia actual presenta, por tanto, el riesgo, además de las víctimas animales, de crear un reservorio de este tipo que podría desencadenar posteriormente nuevas epidemias, como casi ocurrió en Estados Unidos con los perros de la pradera. Conscientes de la necesidad de un enfoque sanitario global (« One Health »), las autoridades europeas han pedido la participación de los profesionales de la salud veterinaria en la prevención y el control de la viruela del mono.

9 -¿Cuáles son los retos relacionados con la genómica en el continente africano?

Un gran número de enfermedades infecciosas con un impacto considerable, potencial o real, en la salud humana en todo el mundo se originan y siguen afectando fuertemente a África (SIDA, tuberculosis, ébola, malaria, Lassa, etc.). La aparición de la variante omicrón, en particular, demostró la importancia de la vigilancia epidemiológica y genética, es decir, la secuenciación periódica de las muestras para controlar las « cepas en circulación ». Este trabajo crucial, llevado a cabo por científicos sudafricanos, proporcionó una alerta muy temprana y fue de gran valor para los sistemas sanitarios de todo el mundo.

Una vez más, la importancia de la secuenciación puede verse en el contexto de la viruela del mono. Además, el continente africano posee una de las mayores diversidades genéticas del mundo. Sin embargo, la investigación fundamental sobre los genomas africanos y la « vigilancia epidemiológica-genética » están ausentes en vista de lo que está en juego, no sólo para el continente africano sino para la salud mundial. Sólo el 2% de los genomas secuenciados hasta ahora son genomas africanos. Varias iniciativas, como la Sociedad Africana de Genética Humana (AfSHG), el proyecto Humanity Heredity and Health in Africa (H3Africa) y el proyecto 3 Million African Genomes (3MAG), intentan colmar esta laguna. Es de esperar que estas iniciativas se multipliquen y refuercen, dada la importancia de la investigación genómica en el continente africano para la salud mundial.

10 – ¿Cómo de mutable es el virus de la viruela del mono?

Como hemos visto con el Sars-Cov-2, esta es una cuestión clave que determinará mucho. Todavía sabemos muy poco, pero podemos extraer dos perspectivas bastante tranquilizadoras sobre este punto. En primer lugar, sin entrar en detalles técnicos, los virus de ADN, como el virus de la viruela del mono, suelen ser mucho menos mutagénicos que los de ARN y, por tanto, mucho más estables genéticamente. En segundo lugar, parece que en esta etapa, aunque potencialmente poseen algunas mutaciones, las cepas secuenciadas en Portugal y Francia y cuyas secuencias fueron publicadas el 19 y 26 de mayo de 2022 parecen ser muy similares a las cepas encontradas previamente en 2018-2019. Por lo tanto, en este momento no parece que estemos ante un o unos nuevos virus.