{"id":183116,"date":"2023-04-26T10:48:29","date_gmt":"2023-04-26T08:48:29","guid":{"rendered":"https:\/\/legrandcontinent.eu\/fr\/?p=183116"},"modified":"2023-04-26T10:51:48","modified_gmt":"2023-04-26T08:51:48","slug":"10-points-sur-lantibioresistance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/legrandcontinent.eu\/fr\/2023\/04\/26\/10-points-sur-lantibioresistance\/","title":{"rendered":"10 points sur l’antibior\u00e9sistance"},"content":{"rendered":"\n

La pand\u00e9mie de Covid-19 a d\u00e9montr\u00e9 l\u2019ampleur des bouleversements \u00e9conomiques et politiques que les menaces sanitaires peuvent encore provoquer aujourd\u2019hui, malgr\u00e9 les immenses progr\u00e8s m\u00e9dicaux r\u00e9alis\u00e9s depuis deux si\u00e8cles. Au cours des d\u00e9cennies \u00e0 venir, il est possible que des maladies de gravit\u00e9 \u00e9gale ou sup\u00e9rieure \u00e9mergent. Mais les menaces sanitaires ne se limitent pas aux pand\u00e9mies fulgurantes : \u00e0 ce danger difficilement pr\u00e9visible et limit\u00e9 dans le temps s\u2019ajoute la lente perte d\u2019efficacit\u00e9 de certains des outils essentiels de la m\u00e9decine \u2014 les antibiotiques.<\/p>\n\n\n\n

En effet, les bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques sont de plus en plus nombreuses. Elles causent d\u00e9j\u00e0 la mort de plus de 33 000 personnes par an en Europe <\/span>1<\/sup><\/a><\/span><\/span> et environ 1,3 millions dans le monde <\/span>2<\/sup><\/a><\/span><\/span>. En 2050, elles pourraient tuer 10 millions de personnes et seraient la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 mondiale <\/span>3<\/sup><\/a><\/span><\/span>, ce qui s\u2019assimile \u00e0 un \u00e9tat de pand\u00e9mie permanente, un sc\u00e9nario catastrophe d\u00e9j\u00e0 \u00e9tudi\u00e9 dans un pr\u00e9c\u00e9dent article de cette revue<\/a>. L\u2019arr\u00eat ou le ralentissement de la propagation des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes est donc un enjeu strat\u00e9gique de premier ordre.<\/p>\n\n\n\n

1 \u2014 Que sont les antibiotiques ?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

On nomme antibiotiques des mol\u00e9cules qui tuent ou emp\u00eachent de se reproduire un nombre plus ou moins restreint d\u2019esp\u00e8ces bact\u00e9riennes mais sont inoffensives chez les esp\u00e8ces non bact\u00e9riennes. La p\u00e9nicilline a \u00e9t\u00e9 le premier antibiotique, d\u00e9couvert en 1928 par Alexander Fleming. Suite \u00e0 sa premi\u00e8re utilisation \u00e0 grande \u00e9chelle pendant la seconde guerre mondiale <\/span>4<\/sup><\/a><\/span><\/span>, beaucoup d\u2019antibiotiques naturels comme synth\u00e9tiques ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s en m\u00e9decine humaine et v\u00e9t\u00e9rinaire. Combin\u00e9s au d\u00e9veloppement de l\u2019hygi\u00e8ne et des vaccins, les antibiotiques ont presque permis d\u2019\u00e9radiquer les infections bact\u00e9riennes mortelles comme la tuberculose, le chol\u00e9ra ou le typhus des pays d\u00e9velopp\u00e9s. Ils ont \u00e0 eux seuls augment\u00e9 l\u2019esp\u00e9rance de vie de dix ans, soit plus qu\u2019aucun autre traitement <\/span>5<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

La plupart des antibiotiques actuellement utilis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s ou d\u00e9couverts dans les ann\u00e9es 1945-1980. Durant cet \u00e2ge d\u2019or de l\u2019antibioth\u00e9rapie, de nombreux cribles d\u2019\u00e9chantillons de sols ont permis d\u2019identifier des antibiotiques naturels produits par des bact\u00e9ries et des champignons <\/span>6<\/sup><\/a><\/span><\/span>, tandis que d\u2019autres antibiotiques dits synth\u00e9tiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9s en laboratoire. Depuis, les mises sur le march\u00e9 de nouveaux antibiotiques se sont consid\u00e9rablement ralenties, un ph\u00e9nom\u00e8ne que l\u2019on conna\u00eet sous le nom de \u00ab discovery void<\/em> \u00bb. Au cours des quarante derni\u00e8res ann\u00e9es, la fr\u00e9quence de mise sur le march\u00e9 d\u2019antibiotiques a diminu\u00e9 de 90 % <\/span>7<\/sup><\/a><\/span><\/span>, et seules deux nouvelles classes d\u2019antibiotiques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9couvertes (lipopeptides cycliques et oxazolidinones), qui ne sont efficaces que contre un nombre limit\u00e9 de bact\u00e9ries (on parle de spectre \u00e9troit par opposition aux antibiotiques \u00e0 large spectre) <\/span>8<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Les bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux antibiotiques sont de plus en plus nombreuses. Elles causent d\u00e9j\u00e0 la mort de plus de 33 000 personnes par an en Europe.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

2 \u2014 Comment se d\u00e9veloppe l\u2019antibior\u00e9sistance ?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Sous l\u2019effet de mutations g\u00e9n\u00e9tiques al\u00e9atoires ou de l\u2019acquisition de g\u00e8nes originaires d\u2019autres esp\u00e8ces, il est possible que des bact\u00e9ries initialement sensibles \u00e0 un antibiotique donn\u00e9 y deviennent r\u00e9sistantes. Ces ph\u00e9nom\u00e8nes sont tr\u00e8s minoritaires dans la nature, mais quand des antibiotiques sont utilis\u00e9s, les bact\u00e9ries r\u00e9sistantes ont un avantage s\u00e9lectif : elles seules peuvent survivre et se multiplier. D\u00e9barrass\u00e9es de leurs concurrentes, elles prolif\u00e8rent rapidement. Par cons\u00e9quent, \u00e0 chaque fois qu\u2019on utilise un antibiotique, on risque de le rendre moins efficace en s\u00e9lectionnant des bact\u00e9ries qui y r\u00e9sistent.<\/p>\n\n\n\n

Parfois, l\u2019une des descendantes de la bact\u00e9rie r\u00e9sistante acquiert \u00e0 son tour une nouvelle mutation qui la rend r\u00e9sistante \u00e0 un autre antibiotique, et le processus se r\u00e9p\u00e8te. De cette mani\u00e8re, des populations bact\u00e9riennes peuvent devenir au fil du temps r\u00e9sistantes \u00e0 un grand nombre d\u2019antibiotiques, c\u2019est-\u00e0-dire multir\u00e9sistantes.<\/p>\n\n\n\n

Puisque les bact\u00e9ries sont capables d\u2019\u00e9changer des g\u00e8nes (c\u2019est ce qu\u2019on appelle transfert horizontal), la s\u00e9lection de souches antibior\u00e9sistantes est toujours dangereuse, m\u00eame quand elle survient chez des bact\u00e9ries non pathog\u00e8nes, car le g\u00e8ne de r\u00e9sistance (porteur de la mutation) peut \u00eatre transmis \u00e0 des bact\u00e9ries nocives. R\u00e9ciproquement, les bact\u00e9ries r\u00e9sistantes sont dans certains cas lentement contre-s\u00e9lectionn\u00e9es si l\u2019antibiotique n\u2019est plus utilis\u00e9 car la r\u00e9sistance peut avoir un co\u00fbt \u00e9volutif, par exemple un m\u00e9tabolisme plus \u00e9nergivore.<\/p>\n\n\n\n\n\n

\n \n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n <\/picture>\r\n \n
Hiraku Suzuki, \u00ab Constellation #38 \u00bb, 2019, encre argent\u00e9e et encre de Chine sur papier et aluminium, 995 x 695mm \u2014\u00a0Copyright \u00a9 Hiraku Suzuki Studio. Tous droits r\u00e9serv\u00e9es. http:\/\/hirakusuzuki.com\/<\/figcaption>\n <\/a>\n<\/figure>\n\n\n

3 \u2014 O\u00f9 se d\u00e9veloppe l\u2019antibior\u00e9sistance ?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les antibiotiques sont souvent utilis\u00e9s \u00e0 tort, pour des infections b\u00e9nignes voire contre des infections virales, alors qu\u2019ils n\u2019ont aucun effet contre les virus. Une \u00e9tude a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu\u2019aux \u00c9tats-Unis, parmi les 40 millions de prescriptions annuelles d\u2019antibiotiques, les deux tiers n\u2019\u00e9taient pas appropri\u00e9es <\/span>9<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Ces usages inutiles favorisent l\u2019\u00e9mergence d\u2019antibior\u00e9sistance. L\u2019antibior\u00e9sistance peut aussi provenir de l\u2019\u00e9levage, puisque la majorit\u00e9 des antibiotiques utilis\u00e9s dans le monde sont administr\u00e9s \u00e0 des animaux. En effet, les animaux \u00e9lev\u00e9s en batterie sont tr\u00e8s susceptibles de d\u00e9velopper des infections bact\u00e9riennes en raison de la promiscuit\u00e9 avec un grand nombre d\u2019autres animaux. Certains \u00e9leveurs ajoutent des antibiotiques en permanence dans la nourriture de leurs animaux, afin d\u2019\u00e9viter les maladies et acc\u00e9l\u00e9rer la croissance des b\u00eates. Les antibiotiques circulent des \u00e9levages aux villes et dans l\u2019environnement : ils peuvent se retrouver dans la viande mang\u00e9e par le consommateur ou \u00eatre \u00e9vacu\u00e9s dans l\u2019urine ou les selles et se retrouver dans l\u2019eau et les sols, o\u00f9 ils peuvent continuer de s\u00e9lectionner des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes <\/span>10<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Dans une moindre mesure, les cultures v\u00e9g\u00e9tales contribuent aussi \u00e0 l\u2019antibior\u00e9sistance puisque plusieurs pesticides, par exemple le glyphosate, ont aussi une action antibact\u00e9rienne. Au m\u00eame titre que les autres consommations inappropri\u00e9es d\u2019antibiotiques, ils peuvent provoquer chez l\u2019humain des dysbioses, c\u2019est-\u00e0-dire une d\u00e9gradation du microbiote intestinal, qui favorisent les infections digestives et l\u2019antibior\u00e9sistance.<\/p>\n\n\n\n

Bien que la consommation d\u2019antibiotiques demeure en moyenne plus \u00e9lev\u00e9e dans les pays du Nord, elle augmente fortement dans de nombreux pays en d\u00e9veloppement, dont beaucoup n\u2019ont pas encore mis en \u0153uvre de plans de lutte contre l\u2019antibior\u00e9sistance. Par exemple, la majorit\u00e9 des antibiotiques sont vendus sans ordonnance dans la plupart des pays en d\u00e9veloppement <\/span>11<\/sup><\/a><\/span><\/span> et, malgr\u00e9 les interdictions, ces ventes sans ordonnance repr\u00e9senteraient jusqu\u2019\u00e0 30 % de la consommation dans certains pays europ\u00e9ens <\/span>12<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Les antibiotiques sont souvent utilis\u00e9s \u00e0 tort, pour des infections b\u00e9nignes voire contre des infections virales, alors qu\u2019ils n\u2019ont aucun effet contre les virus. Une \u00e9tude a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu\u2019aux \u00c9tats-Unis, parmi les 40 millions de prescriptions annuelles d\u2019antibiotiques, les deux tiers n\u2019\u00e9taient pas appropri\u00e9es.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

L\u2019antibior\u00e9sistance est d\u00e9j\u00e0 r\u00e9pandue dans le monde entier, en particulier sous les climats chauds plus favorables \u00e0 la prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne et dans les pays pauvres, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale comme en Europe <\/span>13<\/sup><\/a><\/span><\/span>. \u00c0 l’int\u00e9rieur de l\u2019Union, il existe une forte corr\u00e9lation entre la consommation d\u2019antibiotiques et le taux de r\u00e9sistances : ainsi la France, d\u00e9pass\u00e9e seulement par la Roumanie, l\u2019Italie et la Gr\u00e8ce en termes de consommation par personne, se trouve \u00e0 la sixi\u00e8me place des pays ayant le plus fort taux de r\u00e9sistances <\/span>14<\/sup><\/a><\/span><\/span>. 15 % des bact\u00e9ries pathog\u00e8nes en France sont antibior\u00e9sistantes, une proportion qui monte jusqu\u2019\u00e0 50 % en Inde <\/span>15<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Le fardeau humain de l\u2019antibior\u00e9sistance est principalement port\u00e9 par les pays les moins d\u00e9velopp\u00e9s en raison d\u2019un acc\u00e8s plus difficile aux mesures de pr\u00e9vention des infections : d\u2019ici une g\u00e9n\u00e9ration, 40 % des morts caus\u00e9es par l\u2019antibior\u00e9sistance pourraient avoir lieu en Afrique <\/span>16<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

4 \u2014 Les cons\u00e9quences strat\u00e9giques de l\u2019antibior\u00e9sistance<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Du fait de l\u2019ampleur du commerce international, notamment de nourriture et d\u2019animaux d\u2019\u00e9levage, et des d\u00e9placements humains, il est illusoire de contenir des souches de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes d\u00e9j\u00e0 abondantes dans leur r\u00e9gion d\u2019origine : l\u2019\u00e9chelle g\u00e9ographique pertinente de lutte contre l\u2019antibior\u00e9sistance est mondiale. D\u2019un point de vue d\u00e9mographique, les jeunes enfants et les personnes \u00e2g\u00e9es sont les cat\u00e9gories les plus \u00e0 risque, comme pour la plupart des maladies infectieuses ; cependant, l\u2019antibior\u00e9sistance provoque aussi une mortalit\u00e9 et morbidit\u00e9 notable dans les autres classes d\u2019\u00e2ges, car elle peut rendre mortelles des infections habituellement consid\u00e9r\u00e9es comme b\u00e9nignes et auparavant faciles \u00e0 traiter.<\/p>\n\n\n\n

Les co\u00fbts m\u00e9dicaux dus aux bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes repr\u00e9sentent 9 milliards d\u2019euros par an en Europe et 20 aux Etats-Unis, voire le triple en tenant compte de la perte de productivit\u00e9 des patients provoqu\u00e9e par l\u2019aggravement et l\u2019allongement temporel des infections. Le co\u00fbt total de l\u2019antibior\u00e9sistance pourrait monter jusqu\u2019\u00e0 1000 milliards de dollars en 2050, soit pour les pays les plus pauvres une diminution du PIB de 7 % et un important retard de d\u00e9veloppement <\/span>17<\/sup><\/a><\/span><\/span>. En comparaison, il est estim\u00e9 qu\u2019en investissant d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent 4 milliards de dollars suppl\u00e9mentaires chaque ann\u00e9e dans la lutte contre l\u2019antibior\u00e9sistance, il serait possible d\u2019\u00e9viter la majorit\u00e9 de ces pertes futures <\/span>18<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019antibior\u00e9sistance impose d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent une lourde charge sur des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui pour beaucoup sont d\u00e9j\u00e0 affaiblis par d\u2019autres crises. Par exemple, les bact\u00e9ries antibior\u00e9sistantes repr\u00e9sentent d\u00e9j\u00e0 70 % des infections nosocomiales aux \u00c9tats-Unis <\/span>19<\/sup><\/a><\/span><\/span>. En effet, les h\u00f4pitaux sont des lieux particuli\u00e8rement expos\u00e9s au risque d\u2019antibior\u00e9sistance, puisqu\u2019ils concentrent \u00e0 la fois les bact\u00e9ries pathog\u00e8nes, une forte utilisation d\u2019antibiotiques, et des patients affaiblis particuli\u00e8rement susceptibles aux infections.<\/p>\n\n\n\n

La propagation de l\u2019antibior\u00e9sistance forcera les syst\u00e8mes de sant\u00e9 \u00e0 une restructuration importante. Pour commencer, les substituts aux antibiotiques usuels, quand ils existent, sont g\u00e9n\u00e9ralement plus chers ou ont des effets secondaires, et sont souvent \u00e0 spectre \u00e9troit ou n\u00e9cessitent d\u2019\u00eatre combin\u00e9s avec d\u2019autres antimicrobiens. De plus, de lourds investissements en infrastructures et mat\u00e9riel d\u2019isolement (pour emp\u00eacher les contaminations) et de r\u00e9animation (car le nombre de patients en \u00e9tat grave augmentera) doivent d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent \u00eatre initi\u00e9s <\/span>20<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Enfin, l\u2019antibior\u00e9sistance compliquera le traitement de nombreux probl\u00e8mes de sant\u00e9 sans lien direct avec les infections bact\u00e9riennes : des antibiotiques sont administr\u00e9s pr\u00e9ventivement avant chaque op\u00e9ration chirurgicale, durant les chimioth\u00e9rapies, et contre certaines maladies chroniques, en particulier en cas d\u2019immunod\u00e9pression ; de m\u00eame, les implants m\u00e9dicaux sont g\u00e9n\u00e9ralement enrob\u00e9s d\u2019antibiotiques. La perte d\u2019efficacit\u00e9 de ces m\u00e9dicaments obligera donc \u00e0 adopter des protocoles de soin plus complexes, plus chers ou plus risqu\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019antibior\u00e9sistance impose d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent une lourde charge sur des syst\u00e8mes de sant\u00e9 qui pour beaucoup sont d\u00e9j\u00e0 affaiblis par d\u2019autres crises.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Par cons\u00e9quent, l’antibior\u00e9sistance repr\u00e9sente l’un des principaux d\u00e9fis sanitaires du XXI\u00e8me si\u00e8cle. Bien que la r\u00e9ponse globale \u00e0 cette crise en devenir est encore tr\u00e8s insuffisante, plusieurs pistes d’actions ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es, que nous allons \u00e9tudier dans les six prochains points.<\/p>\n\n\n\n

5  \u2014 La r\u00e9forme des suivis m\u00e9dicaux<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Si les pharmacies et la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9raliste ont leur r\u00f4le \u00e0 jouer dans la diminution des prescriptions d\u2019antibiotiques et le raffinement des traitements, c\u2019est dans les h\u00f4pitaux que les progr\u00e8s les plus importants peuvent \u00eatre effectu\u00e9s. En effet, les r\u00e8gles d\u2019utilisation sont plus centralis\u00e9es et souvent mieux suivies, la consommation actuelle d\u2019antibiotiques est tr\u00e8s importante, et il est souvent possible d\u2019augmenter efficacement l\u2019hygi\u00e8ne \u00e0 relativement peu de frais. Certaines exp\u00e9riences ont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9duire la consommation d\u2019antibiotiques de 80 % dans les h\u00f4pitaux participants <\/span>21<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Face \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes \u00e0 la plupart des antibiotiques usuels, plusieurs syst\u00e8mes de sant\u00e9 nationaux ou r\u00e9gionaux comme par exemple celui des Pays-Bas ont adopt\u00e9 la strat\u00e9gie \u00ab rechercher et d\u00e9truire \u00bb, similaire \u00e0 la m\u00e9thode \u00ab tester-isoler-tracer \u00bb utilis\u00e9e lors de la pand\u00e9mie de Covid-19. Elle consiste \u00e0 tester syst\u00e9matiquement les patients et soignants pour d\u00e9tecter les porteurs de bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes, puis \u00e0 isoler les porteurs jusqu\u2019\u00e0 ce que les bact\u00e9ries soient \u00e9limin\u00e9es, parfois \u00e0 l\u2019aide des rares antibiotiques encore efficaces. Cependant, cette strat\u00e9gie co\u00fbteuse en argent et en main-d\u2019\u0153uvre a eu des effets mitig\u00e9s <\/span>22<\/sup><\/a><\/span><\/span> : dans certains h\u00f4pitaux, les bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes sont d\u00e9j\u00e0 devenues majoritaires <\/span>23<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Une amplification des efforts et des investissements, et l\u2019utilisation simultan\u00e9e d\u2019autres strat\u00e9gies, s\u2019av\u00e8rent n\u00e9cessaires.<\/p>\n\n\n\n\n\n

\n \n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n <\/picture>\r\n \n
Hiraku Suzuki, \u00ab Constellation #06 \u00bb, 2016, encre argent\u00e9e et encre de Chine sur papier et aluminium, 995 x 695mm \u2014\u00a0Copyright \u00a9 Hiraku Suzuki Studio. Tous droits r\u00e9serv\u00e9es. http:\/\/hirakusuzuki.com\/<\/figcaption>\n <\/a>\n<\/figure>\n\n\n

En plus de l\u2019adaptation des syst\u00e8mes hospitaliers, la lutte contre l\u2019antibior\u00e9sistance requiert de r\u00e9duire les risques d\u2019infection par l\u2019apprentissage et l\u2019application dans tous les domaines de la soci\u00e9t\u00e9 de mesures d\u2019hygi\u00e8ne efficaces, une alimentation saine pour le microbiote intestinal qui a un r\u00f4le de barri\u00e8re, ainsi que la vaccination contre les bact\u00e9ries pathog\u00e8nes les plus dangereuses. D\u2019une part, certains vaccins d\u00e9j\u00e0 existants permettraient de diminuer fortement la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 des infections bact\u00e9riennes, ainsi que les besoins en antibiotiques et la propagation de l\u2019antibior\u00e9sistance, s\u2019ils \u00e9taient utilis\u00e9s \u00e0 plus grande \u00e9chelle et distribu\u00e9s dans les pays pauvres. Par exemple, un vaccin efficace contre le Streptococcus pneumoniae<\/em> existe et est inclus dans le calendrier vaccinal en France, mais 800 000 enfants de moins de 5 ans meurent encore chaque ann\u00e9e faute d\u2019y avoir eu acc\u00e8s. D\u2019autre part, de nouveaux vaccins peuvent \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9s contre les pathog\u00e8nes pour lesquels l\u2019antibior\u00e9sistance est la plus r\u00e9pandue. L\u2019OMS a d\u2019ailleurs publi\u00e9 \u00e0 cet \u00e9gard une liste de cibles prioritaires <\/span>24<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Les protocoles d\u2019utilisation des antibiotiques sont aussi en train d\u2019\u00e9voluer : en jouant sur la dose et la dur\u00e9e du traitement, il est possible de diminuer le risque de s\u00e9lectionner des r\u00e9sistances. Surtout, il est important d\u2019administrer uniquement des mol\u00e9cules efficaces contre la bact\u00e9rie concern\u00e9e en privil\u00e9giant les antibiotiques \u00e0 spectre \u00e9troit. Dans certains cas, une combinaison de mol\u00e9cules peut limiter \u00e9galement l\u2019antibior\u00e9sistance : il est moins probable qu\u2019une bact\u00e9rie devienne r\u00e9sistante \u00e0 plusieurs antibiotiques simultan\u00e9ment qu\u2019\u00e0 un seul. Certains antibiotiques sont aussi r\u00e9serv\u00e9s aux traitements de dernier recours, contre des infections multir\u00e9sistantes, et il en est fait un usage tr\u00e8s parcimonieux afin d\u2019\u00e9viter qu\u2019eux aussi deviennent inefficaces.<\/p>\n\n\n\n

Le suivi et la mod\u00e9lisation de l\u2019antibior\u00e9sistance et de la consommation d\u2019antibiotiques, chez les humains et les animaux, permettent aux syst\u00e8mes de sant\u00e9 d\u2019adapter l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques aux situations locales et fournissent de pr\u00e9cieuses informations \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale ou internationale. La Su\u00e8de a ainsi \u00e9t\u00e9 l\u2019un des premiers pays \u00e0 syst\u00e9matiser le suivi et le guidage des politiques publiques via<\/em> le programme STRAMA, d\u00e8s 1995 <\/span>25<\/sup><\/a><\/span><\/span> : des groupes de travail r\u00e9gionaux rassemblant les acteurs du domaine de la sant\u00e9 (pharmacies, h\u00f4pitaux, m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes\u2026) d\u00e9cidaient de protocoles pour accomplir des objectifs nationaux. L\u2019exp\u00e9rience g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par STRAMA a contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019instauration de programmes de suivi \u00e0 plus grande \u00e9chelle, par exemple le programme GLASS de l\u2019OMS ou depuis peu EARS-NET pour l\u2019Union europ\u00e9enne. Cependant, les donn\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale demeurent parcellaires.<\/p>\n\n\n\n

Le suivi et la mod\u00e9lisation de l\u2019antibior\u00e9sistance et de la consommation d\u2019antibiotiques, chez les humains et les animaux, permettent aux syst\u00e8mes de sant\u00e9 d\u2019adapter l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques aux situations locales et fournissent de pr\u00e9cieuses informations \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale ou internationale.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

6 \u2014 La recherche fondamentale sur de nouveaux traitements et outils de diagnostic<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Il est d\u00e9sormais difficile de d\u00e9couvrir de nouveaux antibiotiques \u00e0 large spectre, car ces traitements doivent cibler le petit nombre de voies m\u00e9taboliques communes \u00e0 la majorit\u00e9 des bact\u00e9ries, et les antibiotiques usuels ont d\u00e9j\u00e0 s\u00e9lectionn\u00e9 un grand nombre de m\u00e9canismes de r\u00e9sistance sur ces cibles. La recherche se porte donc majoritairement sur le d\u00e9veloppement d\u2019antibiotiques \u00e0 spectre \u00e9troit, ou bien sur l\u2019am\u00e9lioration du dosage et l\u2019\u00e9tude de combinaisons d\u2019antibiotiques <\/span>26<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Les m\u00e9thodes de diagnostic rapide, encore rares, constituent aussi l\u2019une des priorit\u00e9s actuelles de la recherche. Un antibiogramme, c\u2019est-\u00e0-dire la m\u00e9thode habituelle \u2014 qui n\u2019a presque pas \u00e9volu\u00e9e en un si\u00e8cle \u2014 pour identifier le type d\u2019infection d\u2019un patient et choisir l\u2019antibiotique \u00e0 utiliser, prend g\u00e9n\u00e9ralement un \u00e0 deux jours, un d\u00e9lai inacceptable pour la prise en charge d\u2019une infection aigu\u00eb. Par cons\u00e9quent, les m\u00e9decins prescrivent souvent \u00e0 l\u2019aveugle une premi\u00e8re dose d\u2019antibiotiques \u00e0 large spectre, parfois m\u00eame sans savoir s\u2019il s\u2019agit d\u2019une infection bact\u00e9rienne, ce qui g\u00e9n\u00e8re un fort risque de s\u00e9lectionner des r\u00e9sistances et s\u2019av\u00e8re souvent inefficace. De meilleurs diagnostics permettraient donc d\u2019am\u00e9liorer et de raffiner consid\u00e9rablement l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques :  on estime ainsi que de meilleurs diagnostics contre la tuberculose multir\u00e9sistante aux antibiotiques pourraient sauver 60 000 vies par an <\/span>27<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Une partie importante des diagnostics en cours de d\u00e9veloppement est bas\u00e9e sur la PCR, une m\u00e9thode plus rapide que l\u2019antibiogramme (2-3 heures) mais qui demande plus d\u2019expertise et repose sur la connaissance pr\u00e9alable de candidats.<\/p>\n\n\n\n

En plus des antibiotiques, de nouveaux types de traitements sont \u00e0 l\u2019\u00e9tude, comme par exemple la phagoth\u00e9rapie. Cette technique consiste \u00e0 utiliser des virus, nomm\u00e9s phages, qui infectent et tuent sp\u00e9cifiquement des bact\u00e9ries. Employ\u00e9e pour la premi\u00e8re fois en 1919 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Necker <\/span>28<\/sup><\/a><\/span><\/span>, cette m\u00e9thode \u00e9tait tomb\u00e9e en d\u00e9su\u00e9tude en Occident suite \u00e0 l\u2019av\u00e8nement des antibiotiques, mais est rest\u00e9e en vigueur notamment en Pologne, en Russie et en G\u00e9orgie <\/span>29<\/sup><\/a><\/span><\/span>. \u00c0 l\u2019\u00e9poque de l\u2019Union sovi\u00e9tique, l\u2019Institut Eliava de Tbilissi produisait 50 tonnes de phages par an et permit de soigner des dizaines de milliers de soldats de l\u2019arm\u00e9e rouge atteints de gangr\u00e8ne ou de dysenterie d\u00e8s la Seconde Guerre mondiale. Aujourd\u2019hui encore, l\u2019Institut continue d\u2019am\u00e9liorer et d\u2019actualiser ses cocktails de phages, et accueille des patients du monde entier infect\u00e9s par des bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes aux antibiotiques <\/span>30<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Plusieurs essais cliniques sont en cours pour adapter la phagoth\u00e9rapie aux standards m\u00e9dicaux et pharmaceutiques occidentaux. Il est par exemple possible de ne pas utiliser les phages eux-m\u00eames mais certaines de leurs prot\u00e9ines, les lysines, qui font \u00e9clater les cellules bact\u00e9riennes en d\u00e9truisant leur paroi <\/span>31<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Contrairement \u00e0 beaucoup d\u2019antibiotiques, la plupart des nouveaux traitements ont un spectre \u00e9troit : ils ne sont efficaces que contre un petit nombre d\u2019esp\u00e8ces, voire seulement certains sous-groupes au sein d\u2019une esp\u00e8ce.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Les nouveaux traitements contre les bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes aux antibiotiques ne sont pas miraculeux pour autant : beaucoup ne sont encore qu\u2019\u00e0 des stades pr\u00e9coces de d\u00e9veloppement, et tous pourraient \u00eatre un jour rendus inutiles par l\u2019\u00e9mergence de nouvelles r\u00e9sistances. N\u00e9anmoins, certains traitements devraient provoquer moins de r\u00e9sistance : par exemple, les bact\u00e9ries ont peu de moyens de se d\u00e9fendre contre les lysines car tr\u00e8s peu de mutations seraient capables de modifier la paroi bact\u00e9rienne suffisamment pour bloquer l\u2019action des lysines mais sans tuer la bact\u00e9rie elle-m\u00eame <\/span>32<\/sup><\/a><\/span><\/span>, et les phages sont capables d\u2019\u00e9voluer et de contourner les r\u00e9sistances bact\u00e9riennes.<\/p>\n\n\n\n

Contrairement \u00e0 beaucoup d\u2019antibiotiques, la plupart des nouveaux traitements ont un spectre \u00e9troit : ils ne sont efficaces que contre un petit nombre d\u2019esp\u00e8ces, voire seulement certains sous-groupes au sein d\u2019une esp\u00e8ce. Bien que cela limite les dommages collat\u00e9raux sur le microbiote (les traitements \u00e0 large spectre \u00e9liminent aussi les bact\u00e9ries b\u00e9n\u00e9fiques), cela oblige \u00e0 identifier pour chaque malade la bact\u00e9rie pathog\u00e8ne avant d\u2019administrer un traitement. Par cons\u00e9quent, d\u2019ici \u00e0 l\u2019adoption massive de diagnostics rapides <\/span>33<\/sup><\/a><\/span><\/span>, les nouveaux m\u00e9dicaments seront probablement limit\u00e9s au traitement des infections chroniques par des bact\u00e9ries pr\u00e9-identifi\u00e9es <\/span>34<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n\n\n

\n \n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n <\/picture>\r\n \n
Hiraku Suzuki, \u00ab Constellation #24 \u00bb, 2019, encre argent\u00e9e et encre de Chine sur papier et aluminium, 1745 x 1340mm \u2014\u00a0Copyright \u00a9 Hiraku Suzuki Studio. Tous droits r\u00e9serv\u00e9es. http:\/\/hirakusuzuki.com\/<\/figcaption>\n <\/a>\n<\/figure>\n\n\n

7 \u2014 Une politique v\u00e9t\u00e9rinaire et agricole adapt\u00e9e<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

D\u00e8s 2006, l\u2019Union europ\u00e9enne a interdit l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques comme facteurs de croissance dans l\u2019\u00e9levage, qui est encore aujourd\u2019hui pratiqu\u00e9e dans de nombreux \u00c9tats comme le Br\u00e9sil ou les \u00c9tats-Unis. Dans sa strat\u00e9gie \u00ab de la ferme \u00e0 la table \u00bb, l\u2019Union se fixe l\u2019objectif de r\u00e9duire de moiti\u00e9 l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage sur l\u2019intervalle 2020-2030, dans la continuit\u00e9 de progr\u00e8s d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es <\/span>35<\/sup><\/a><\/span><\/span>. En 2022, la l\u00e9gislation europ\u00e9enne et fran\u00e7aise s\u2019est renforc\u00e9e de mani\u00e8re notable, avec la r\u00e9servation de certains antibiotiques \u00e0 la m\u00e9decine humaine <\/span>36<\/sup><\/a><\/span><\/span> et les interdictions de l\u2019usage pr\u00e9ventif d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage <\/span>37<\/sup><\/a><\/span><\/span> et de l\u2019importation de viande produite aux antibiotiques de croissance <\/span>38<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Cependant, la consommation d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage reste tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e dans certains \u00c9tats membres comme l\u2019Italie ou l\u2019Espagne <\/span>39<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Dans de nombreux pays europ\u00e9ens dont la France, l\u2019utilisation d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage (90 mg par kg de viande produite en France en 2016) peut encore \u00eatre fortement raffin\u00e9e et r\u00e9duite d\u2019au moins 80 % <\/span>40<\/sup><\/a><\/span><\/span>, ce qui aurait un impact minime sur les profits (moins de 2 %) et qu\u2019ont r\u00e9ussi les Pays-Bas et les pays scandinaves au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies.<\/p>\n\n\n\n

La consommation d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage reste tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e dans certains \u00c9tats membres comme l\u2019Italie ou l\u2019Espagne.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Par exemple, la Norv\u00e8ge, dont les \u00e9levages piscicoles consommaient et rel\u00e2chaient dans l\u2019environnement de tr\u00e8s fortes doses d\u2019antibiotiques, a enti\u00e8rement interdit ces pratiques d\u00e8s les ann\u00e9es 1990, remplac\u00e9es par des vaccins et des pratiques d\u2019hygi\u00e8ne strictes dans les \u00e9levages. Gr\u00e2ce \u00e0 des aides techniques et financi\u00e8res aux agriculteurs et v\u00e9t\u00e9rinaires, ainsi qu\u2019\u00e0 la coordination des acteurs du secteur, la consommation d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage en g\u00e9n\u00e9ral a pu \u00eatre r\u00e9duite quasiment \u00e0 z\u00e9ro sans perte \u00e9conomique d\u00e9tectable et \u00e0 l\u2019aide de d\u00e9penses publiques relativement faibles. De m\u00eame, l\u2019\u00e9levage porcin a continu\u00e9 de cro\u00eetre au Danemark au moment m\u00eame o\u00f9 l\u2019usage d\u2019antibiotiques y \u00e9tait fortement restreint, et le pays est m\u00eame devenu l\u2019un des principaux exportateurs de viande de porc.<\/p>\n\n\n\n

Bien qu\u2019il serait injuste et inefficace de faire reposer la diminution de la consommation d\u2019antibiotiques uniquement sur l\u2019\u00e9levage, il faut noter que de fortes restrictions sur l\u2019usage v\u00e9t\u00e9rinaire des antibiotiques favoriseraient les \u00e9levages en plein air ou \u00e0 faible densit\u00e9, plus respectueux de la sant\u00e9 animale, et acc\u00e9l\u00e9reraient le d\u00e9veloppement de diagnostics et de traitements alternatifs. En effet, la mise sur le march\u00e9 de traitements v\u00e9t\u00e9rinaires est moins contraignante qu\u2019en m\u00e9decine humaine o\u00f9 les essais cliniques durent longtemps et les r\u00e8gles de s\u00e9curit\u00e9 sont tr\u00e8s strictes. Par cons\u00e9quent, cr\u00e9er un march\u00e9 pour les alternatives aux antibiotiques actuels inciterait les groupes pharmaceutiques \u00e0 investir dans leur d\u00e9veloppement, et elles pourraient ensuite \u00eatre plus facilement adapt\u00e9es \u00e0 la m\u00e9decine humaine.<\/p>\n\n\n\n

8 \u2014 Industrie, \u00e9conomie et financement des antibiotiques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

En 2018, un nouvel antibiotique, la plazomicine, a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour mise sur le march\u00e9 aux \u00c9tats-Unis, g\u00e9n\u00e9rant d\u2019importants espoirs car il permettait de contrer les Enterobacteriaceae r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes, l\u2019une des cibles prioritaires de l\u2019OMS. Pourtant, Achaogen, l\u2019entreprise de taille moyenne qui avait d\u00e9velopp\u00e9 la plazomicine, fit faillite quelques mois plus tard <\/span>41<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Cet exemple illustre que les principales raisons pour lesquelles tr\u00e8s peu de nouveaux antibiotiques et autres traitements sont d\u00e9ploy\u00e9s \u00e0 grande \u00e9chelle ne sont pas m\u00e9dicales, mais \u00e9conomiques et l\u00e9gislatives. En effet, les essais cliniques n\u00e9cessaires \u00e0 la validation d\u2019un nouveau m\u00e9dicament sont tr\u00e8s longs et tr\u00e8s co\u00fbteux : il faut compter environ une d\u00e9cennie et deux milliards d\u2019euros <\/span>42<\/sup><\/a><\/span><\/span> pour faire approuver un nouvel antibiotique. Bien que cela garantisse une bonne s\u00e9curit\u00e9 des m\u00e9dicaments valid\u00e9s, seuls les plus grands groupes pharmaceutiques peuvent financer un tel investissement, et ne le font que quand ils sont s\u00fbrs de d\u00e9gager des profits importants. Or les antibiotiques ne sont donn\u00e9s qu\u2019un petit nombre de fois au m\u00eame patient et sont donc moins rentables que les traitements de maladies chroniques qui doivent \u00eatre pris r\u00e9guli\u00e8rement : par exemple, les traitements contre les maladies musculaires et neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives sont estim\u00e9s environ dix fois plus rentables que les antibiotiques <\/span>43<\/sup><\/a><\/span><\/span>. De plus, les antibiotiques d\u00e9j\u00e0 existants sont si bon march\u00e9 que les nouveaux traitements ne pourront \u00eatre comp\u00e9titifs que lorsque l\u2019antibior\u00e9sistance sera extr\u00eamement pr\u00e9valente. M\u00eame \u00e0 ce moment-l\u00e0, il est \u00e0 craindre que la dur\u00e9e des essais cliniques ne retarde leur d\u00e9ploiement de plusieurs ann\u00e9es. Cela signifie que, dans le fonctionnement actuel du march\u00e9, il y aurait des dizaines de millions de morts avant que de nouvelles vagues de traitements n\u2019aient peut-\u00eatre une chance de changer la donne.<\/p>\n\n\n\n

Les antibiotiques d\u00e9j\u00e0 existants sont si bon march\u00e9 que les nouveaux traitements ne pourront \u00eatre comp\u00e9titifs que lorsque l\u2019antibior\u00e9sistance sera extr\u00eamement pr\u00e9valente.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

De fait, beaucoup de grandes entreprises pharmaceutiques ont abandonn\u00e9 la recherche sur les antibiotiques : le \u00ab pipeline \u00bb de d\u00e9veloppement clinique d\u2019antibiotiques et substituts est actuellement presque \u00e0 sec. On ne comptait en 2019 que quarante deux candidats antibiotiques en essais cliniques, dont la plupart n\u2019atteindront probablement jamais le march\u00e9 ou n\u2019apportent que des b\u00e9n\u00e9fices marginaux par rapport aux traitements actuels <\/span>44<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Seules quatre de ces mol\u00e9cules sont d\u00e9velopp\u00e9es par des entreprises de taille suffisante pour un d\u00e9ploiement \u00e0 grande \u00e9chelle.<\/p>\n\n\n\n

De nombreuses m\u00e9thodes ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es pour encourager et acc\u00e9l\u00e9rer le d\u00e9veloppement de nouveaux antibiotiques et autres traitements. Les incitations sont cat\u00e9goris\u00e9es en types push<\/em> et pull<\/em>. Les mesures push<\/em> consistent \u00e0 subventionner la recherche et le d\u00e9veloppement clinique via<\/em> des cr\u00e9dits d\u2019imp\u00f4ts, des subventions directes, des partenariats public-priv\u00e9, etc., tandis que les incitations pull<\/em> ont pour but de rendre plus rentable la mise sur le march\u00e9 de nouveaux traitements. Elles permettent en outre de financer les co\u00fbts post-approbation, quand les entreprises doivent financer les essais cliniques sp\u00e9ciaux pour usage chez les enfants ou cat\u00e9gories \u00e0 risques, les proc\u00e9dures administratives d\u2019enregistrement et l\u2019infrastructure de commercialisation, ces co\u00fbts s\u2019\u00e9levant parfois \u00e0 plusieurs centaines de millions de dollars <\/span>45<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n\n\n

\n \n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n <\/picture>\r\n \n
Hiraku Suzuki, \u00ab Constellation #32 \u00bb, 2019, encre argent\u00e9e et encre de Chine sur papier et aluminium, 1395 x 1120mm \u2014\u00a0Copyright \u00a9 Hiraku Suzuki Studio. Tous droits r\u00e9serv\u00e9es. http:\/\/hirakusuzuki.com\/<\/figcaption>\n <\/a>\n<\/figure>\n\n\n

Au total, environ 550 millions de dollars sont investis chaque ann\u00e9e : pour comparaison, les besoins mondiaux en financement push<\/em> sont estim\u00e9s \u00e0 800 millions de dollars par an. Mais malgr\u00e9 ce succ\u00e8s relatif, certains secteurs indispensables de la recherche et d\u00e9veloppement sont d\u00e9laiss\u00e9s. La recherche acad\u00e9mique et les start-ups ne re\u00e7oivent que la portion congrue des financements, alors que ce sont elles qui sont charg\u00e9es de l\u2019innovation et de la recherche pr\u00e9-clinique, les premi\u00e8res \u00e9tapes du d\u00e9veloppement de nouveaux traitements. De plus, seuls 4 % des investissements portent sur les vaccins et les traitements de nouveaux types, et seuls 15 % portent sur les bact\u00e9ries Gram-n\u00e9gatives <\/span>46<\/sup><\/a><\/span><\/span> alors que cette famille de bact\u00e9ries regroupe la plupart des pathog\u00e8nes multir\u00e9sistants les plus dangereux.<\/p>\n\n\n\n

Quant aux initiatives pull<\/em>, elles manquent encore \u00e0 l\u2019appel, \u00e0 l\u2019image de la loi PASTEUR aux \u00c9tats-Unis, bloqu\u00e9e au congr\u00e8s depuis trois ans <\/span>47<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Pourtant, les financements pull<\/em> sont consid\u00e9r\u00e9s comme les plus efficaces \u00e0 long terme. En effet, les subventions directes risquent d\u2019inciter les entreprises \u00e0 poursuivre le d\u00e9veloppement de traitements peu prometteurs. Au contraire, les r\u00e9compenses de mise sur le march\u00e9 peuvent \u00eatre adapt\u00e9es \u00e0 l\u2019utilit\u00e9 du nouveau traitement une fois que toutes les informations n\u00e9cessaires sont disponibles <\/span>48<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Pour \u00e9viter ou au moins retarder l\u2019apparition de nouvelles r\u00e9sistances, les nouveaux antibiotiques devront \u00eatre utilis\u00e9s avec parcimonie et uniquement en deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me ligne, quand les autres antibiotiques disponibles ne sont pas efficaces.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Pour \u00e9viter ou au moins retarder l\u2019apparition de nouvelles r\u00e9sistances, les nouveaux antibiotiques devront \u00eatre utilis\u00e9s avec parcimonie et uniquement en deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me ligne, quand les autres antibiotiques disponibles ne sont pas efficaces. Le probl\u00e8me est que les entreprises pharmaceutiques ont tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 ce que les antibiotiques soient utilis\u00e9s massivement pour rentabiliser leur d\u00e9veloppement. Afin d\u2019aligner l\u2019industrie pharmaceutique sur les imp\u00e9ratifs de sant\u00e9 publique, il est donc n\u00e9cessaire d\u2019employer des mesures de d\u00e9couplage entre profit et volume de ventes, comme le conditionnement des subventions au respect de protocoles d\u2019usage et de marketing responsables, ou bien un mod\u00e8le d\u2019abonnement o\u00f9 les autorit\u00e9s sanitaires paient les producteurs ind\u00e9pendamment de la quantit\u00e9 d\u2019antibiotiques achet\u00e9e. Les premiers contrats de ce type ont \u00e9t\u00e9 sign\u00e9s en 2022, les entreprises Shionogi et Pfizer s\u2019engageant \u00e0 fournir les antibiotiques cefiderocol et ceftazidime-avibactam au NHS (le syst\u00e8me de sant\u00e9 public du Royaume-Uni) pour 10 millions de livres sterling par an <\/span>49<\/sup><\/a><\/span><\/span>. Dans le m\u00eame ordre d\u2019id\u00e9e, les financements push<\/em> et pull<\/em> pourraient \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 l\u2019obligation de mener des essais cliniques aussi pour l\u2019usage de l\u2019antibiotique chez les jeunes enfants, et de vendre les traitements dans les pays pauvres et \u00e0 bon march\u00e9, afin d\u2019assurer une meilleure couverture des populations les plus \u00e0 risque.<\/p>\n\n\n\n

Des mesures plus contraignantes pourraient \u00eatre utilis\u00e9es pour cr\u00e9er des march\u00e9s, par exemple taxer les antibiotiques ou rendre obligatoire dans certains cas le diagnostic pr\u00e9alable \u00e0 la prescription d\u2019antibiotiques pour encourager la mise au point de diagnostics rapides.  <\/span>50<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

9 \u2014 Coordination et financement par des organisations internationales<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

La communaut\u00e9 internationale a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 capable de mettre en place des programmes de grande ampleur pour agir de mani\u00e8re d\u00e9cisive contre une menace sanitaire ou environnementale. Par exemple, via<\/em> le protocole de Montr\u00e9al en 1987 et quelques engagements ult\u00e9rieurs, il fut d\u00e9cid\u00e9 d\u2019interdire la production de CFC \u2014 des gaz d\u00e9truisant la couche d\u2019ozone \u2014 \u00e0 l\u2019horizon 2000 pour les pays riches et 2010 pour les pays pauvres, avec des sanctions pr\u00e9vues en cas de non-respect et une aide financi\u00e8re pour les pays pauvres. La commission O\u2019Neill a propos\u00e9 de suivre cet exemple pour \u00e9liminer l\u2019usage d\u2019antibiotiques dans l\u2019\u00e9levage <\/span>51<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Un autre exemple couramment cit\u00e9 est celui de GAVI, un partenariat public-priv\u00e9 visant \u00e0 fournir des vaccins aux pays en d\u00e9veloppement, qui a par exemple contribu\u00e9 \u00e0 la distribution mondiale des vaccins contre le Covid-19, et est cr\u00e9dit\u00e9 d\u2019avoir \u00e9vit\u00e9 la mort de 13 millions d\u2019enfants depuis l\u2019an 2000. En s\u2019inspirant de ces r\u00e9ussites, les antibiotiques appropri\u00e9s pourraient \u00eatre achemin\u00e9s vers les r\u00e9gions qui n\u2019y ont jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent pas acc\u00e8s, ou bien le march\u00e9 des vaccins et diagnostics pourrait \u00eatre stimul\u00e9 par des remboursements publics partiels.<\/p>\n\n\n\n

Malgr\u00e9 les nombreuses initiatives nationales et l\u2019inscription de l\u2019antibior\u00e9sistance \u00e0 l\u2019agenda de plusieurs agences onusiennes, la coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rentes instances est encore lacunaire. L\u2019ONU participe \u00e0 la communication et la surveillance au sujet de l\u2019antibior\u00e9sistance, mais le soutien \u00e0 l\u2019innovation ne fait m\u00eame pas partie des priorit\u00e9s qu\u2019elle a d\u00e9clar\u00e9 <\/span>52<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Malgr\u00e9 les nombreuses initiatives nationales et l\u2019inscription de l\u2019antibior\u00e9sistance \u00e0 l\u2019agenda de plusieurs agences onusiennes, la coop\u00e9ration entre les diff\u00e9rentes instances est encore lacunaire.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Pour \u00eatre efficaces, les financements pull<\/em> doivent couvrir un march\u00e9 suffisant, ce qui est faisable \u00e0 l\u2019\u00e9chelle europ\u00e9enne et am\u00e9ricaine, mais l\u2019\u00e9chelle mondiale serait plus appropri\u00e9e. Il a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 de mettre en place un fonds mondial dot\u00e9 d\u2019au moins 400 millions de dollars par an qui ach\u00e8terait les droits d\u2019exploitations des antibiotiques les plus prometteurs pour assurer leur distribution mondiale et \u00e9viter la surconsommation, mais le niveau de coop\u00e9ration internationale requis pour cela semble hors de port\u00e9e \u00e0 l\u2019heure actuelle. Une premi\u00e8re \u00e9tape r\u00e9aliste consisterait plut\u00f4t \u00e0 \u00e9tablir des r\u00e9compenses de mise sur le march\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle europ\u00e9enne, qui devra se coordonner avec un programme am\u00e9ricain similaire et d’autres pays comme le Royaume-Uni ou le Canada <\/span>53<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Un obstacle important au d\u00e9veloppement de nouveaux traitements est ainsi le manque de coordination inter-\u00e9tatique concernant la l\u00e9gislation des approbations pour usage m\u00e9dical. M\u00eame au sein de l\u2019Union la sant\u00e9 demeure une comp\u00e9tence nationale. Ainsi, y compris apr\u00e8s une autorisation de mise sur le march\u00e9 par l\u2019EMA, les producteurs doivent encore enregistrer leur traitement dans chaque pays, ce qui peut prendre du temps et consommer des moyens administratifs d\u00e9courageants pour les petites entreprises.<\/p>\n\n\n\n\n\n

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Hiraku Suzuki, \u00ab Constellation #17 \u00bb, 2017, encre argent\u00e9e et encre de Chine sur papier et aluminium, 1395 x 2100mm \u2014\u00a0Copyright \u00a9 Hiraku Suzuki Studio. Tous droits r\u00e9serv\u00e9es. http:\/\/hirakusuzuki.com\/<\/figcaption>\n <\/a>\n<\/figure>\n\n\n

10 \u2014 Contraintes sur les essais cliniques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Les principaux obstacles l\u00e9gislatifs concernent en r\u00e9alit\u00e9 les essais cliniques. Premi\u00e8rement, les d\u00e9veloppeurs doivent parfois r\u00e9aliser une s\u00e9rie d\u2019essais cliniques dans chaque march\u00e9 national ou continental qu\u2019ils ciblent : un accord international sur les crit\u00e8res requis pour les nouveaux antibiotiques et alternatives permettrait d\u2019\u00e9viter les redondances. Deuxi\u00e8mement, les vaccins Covid-19 ont montr\u00e9 que les essais cliniques pouvaient \u00eatre consid\u00e9rablement acc\u00e9l\u00e9r\u00e9s sans perdre en s\u00e9curit\u00e9, via la mise \u00e0 disposition de financements suffisants, la d\u00e9finition pr\u00e9alable des crit\u00e8res \u00e0 remplir, des proc\u00e9dures administratives acc\u00e9l\u00e9r\u00e9es (elles durent g\u00e9n\u00e9ralement un ou deux ans avant m\u00eame de commencer la phase I, et quelques mois suppl\u00e9mentaires apr\u00e8s chaque phase, car les listes d\u2019attente aupr\u00e8s des r\u00e9gulateurs sont longues), une \u00e9valuation des r\u00e9sultats en continu et une fusion de phases d\u2019essais cliniques lorsque cela est pertinent. Troisi\u00e8mement, si les protocoles sont standardis\u00e9s, il sera possible de partager le groupe contr\u00f4le entre les essais de diff\u00e9rents antibiotiques, ce qui permet de r\u00e9duire le nombre de patients \u00e0 recruter (et donc de moyens \u00e0 investir) jusqu\u2019\u00e0 40 % sans perdre en s\u00fbret\u00e9  <\/span>54<\/sup><\/a><\/span><\/span>, et diminue le risque \u00e9thique de n\u2019administrer qu\u2019un placebo \u00e0 un patient en \u00e9tat grave. <\/p>\n\n\n\n

Quatri\u00e8mement, en \u00e9tablissant des plateformes mettant en relation h\u00f4pitaux, chercheurs et industriels, on simplifierait la situation actuelle o\u00f9 chaque chercheur qui met au point un traitement candidat doit partir de z\u00e9ro pour r\u00e9unir les partenaires (jusqu\u2019\u00e0 50 h\u00f4pitaux pour un essai de phase III) et patients n\u00e9cessaires \u00e0 un essai clinique ainsi que transmettre et faire appliquer les protocoles. Cinqui\u00e8mement, la l\u00e9gislation actuelle ne tient pas compte des avantages apport\u00e9s par l\u2019\u00e9vitement des r\u00e9sistances futures, ce qui rend difficile de prouver qu\u2019un nouveau traitement est sup\u00e9rieur aux antibiotiques d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9s avant que les r\u00e9sistances ne soient d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s pr\u00e9valentes, c\u2019est-\u00e0-dire quand il est d\u00e9j\u00e0 trop tard. Sixi\u00e8mement, les antibiotiques et autres traitements \u00e0 spectre \u00e9troit sont en g\u00e9n\u00e9ral pr\u00e9vus pour \u00eatre utilis\u00e9s en cocktails, c\u2019est-\u00e0-dire en combinant plusieurs m\u00e9dicaments pour cibler un plus grand nombre d\u2019esp\u00e8ces bact\u00e9riennes. Or la l\u00e9gislation actuelle impose souvent de tester ces m\u00e9dicaments un par un, ce qui multiplie les co\u00fbts et la dur\u00e9e des essais cliniques. Plus g\u00e9n\u00e9ralement, les traitements personnalis\u00e9s, comme par exemple des phages que l\u2019on combinerait entre eux ou avec des antibiotiques en fonction des souches bact\u00e9riennes individuelles de chaque patient, voire que l\u2019on ferait \u00e9voluer sp\u00e9cifiquement pour un patient donn\u00e9, doivent pouvoir \u00eatre employ\u00e9s sans avoir un essai clinique pour chaque combinaison.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019antibior\u00e9sistance est d\u00e9j\u00e0 un probl\u00e8me de sant\u00e9 majeur et risque de devenir l\u2019une des principales causes de mortalit\u00e9 dans tous les pays, y compris chez les enfants et les jeunes adultes.<\/p>Erwan Sallard<\/cite><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n

Heureusement, quelques avanc\u00e9es ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faites : la FDA et l\u2019EMA envisagent d\u00e9j\u00e0 que, si aucune alternative n\u2019existe, un nombre de patient assez limit\u00e9 et des \u00e9tudes pharmacocin\u00e9tiques suffisent \u00e0 approuver une mise sur le march\u00e9 temporaire <\/span>55<\/sup><\/a><\/span><\/span>.<\/p>\n\n\n\n

Conclusions<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

L\u2019antibior\u00e9sistance est d\u00e9j\u00e0 un probl\u00e8me de sant\u00e9 majeur et risque de devenir l\u2019une des principales causes de mortalit\u00e9 dans tous les pays, y compris chez les enfants et les jeunes adultes. De m\u00eame que les pand\u00e9mies, l\u2019antibior\u00e9sistance devient de plus en plus difficile et co\u00fbteuse \u00e0 combattre \u00e0 mesure qu\u2019on la laisse se propager. Pour lutter contre cette menace, il faut d\u00e8s \u00e0 pr\u00e9sent utiliser tous les leviers d\u2019actions disponibles. Nous en proposons quelques uns <\/span>56<\/sup><\/a><\/span><\/span> :<\/p>\n\n\n\n